中医证候的诊断属性及诊断模式解析——以湿证为例*

李倩，杨小波

（省部共建中医湿证国家重点实验室 广州中医药大学第二附属医院 广州 510120）

证候上承中医基础理论、下贯临床实践，研究解决证候问题，对于中医理论的传承与创新具有重大意义。在准确的证候标准基础上开展的证候研究，才具备真实性和应用价值[1]。业界已对证候标准进行了比较全面的研究[2]，不同思路模式、多学科技术方法等均有应用，然而行业内外对证候标准的争鸣有增无减，得到相对公认、有效指导并推广应用的标准不够多，其中原因值得深思。我们认为，除了证候本身的复杂性超出预想外，另一方面一些证候标准的研制思路和方法欠合理，尤其是诊断逻辑/模式未受关注，如多数证候标准的研制过程未将证候的专业属性和诊断属性予以区分，致使诊断成立欠妥当，难以服众。研究者应围绕“如何诊断确立”这一关键问题进行深入思考，构建正确的证候诊断标准框架。鉴于此，本研究对目前研制的证候诊断标准的诊断逻辑/模式予以归纳、分析；并据此，解析湿证的诊断特性需求，确立合理的湿证诊断模式，以实现湿证的科学辨识。

1 证候诊断标准的诊断属性/逻辑现状解析

1.1 资料获取途径

①数据库：通过中国生物医学文献数据库（CBM）进行检索，检索词包括“标准”、“指南”、“共识”、“诊断量表”、“体质量表”等，并将期刊限定为中文核心期刊。检索年限：截至2022年1月1日；②标准发布平台、学会网站：全国标准信息公共服务平台、中华中医药学会官网、中国中西医结合学会官网等进行查询；③通过咨询证候标准研究领域专家获取目标文献。

1.2 资料筛选原则

选取公开发表的证候/病证结合诊断标准（包括国家/行业/地方/团体标准）、以学会名义发布或在业界具有一定影响力的证候/病证结合诊疗共识、指南和量表等，以及经由专家推荐与诊断属性/逻辑相关的典型文献。

1.3 结果

经文献检索获得符合条件的证候/病证结合诊断标准、专家共识、指南等共33项，经由专家推荐典型文献5篇/部。对符合条件的诊断标准/共识/指南等进行证候内涵及诊断属性/逻辑解析，具体内容见表1。

表1 证候诊断标准的诊断属性/逻辑解析

2 中医证候诊断模式解析

诊断属性侧重辨证决策的模式与方法，基于证候/病证结合标准诊断属性现状分析，可将其归纳为特异性（敏感性）、必要性、一致性、对应性；相应地，诊断模式可分别概括为特异度模式、必要充分模式、相似度/一致性模式、以及对应/关联模式（见图1）。现就上述诊断模式原理、判定形式等进行深度解析。

图1 中医证候诊断模式示意图

2.1 特异性模式

原理：某些症状具有特异性的辨证意义，或具有定位意义，或具有定性意义，对认识病证的本质起到关键作用，可以作为确定某个证的关键依据。

判定形式：特异性指标或特异性指标+敏感性指标。

说明：特异性模式成立的前提是某证存在特异性指标。特异性是指具有该症征即可确定“某证”的把握度。两个方面的把握：特异性是“某证”而非其他证的概率；具有该症征多大概率上使“某证”确立。敏感性是指“某证”出现某症征的概率，即“某证”人群有某症征的可能性多大。

举例：实用血瘀证诊断标准中符合指标“舌质紫暗或有瘀斑瘀点”即可诊断血瘀证，可认为该指标特异性指向“血瘀证”[3]。

原发性肝癌肝郁气滞证的辨证标准中说明，“情志抑郁”既表明病变脏腑在肝，又表明病性为气滞，可以直接辨肝郁气滞证，属但见一证便是者[4]。

2.2 必要充分模式

原理：证候诊断所需要的内涵指标具有优先顺序，且不可或缺。

判定形式：必要条件+充分条件。

（1）模式一：病证结合模式

判定形式：病的特征（必要条件）+证的共性特征（充分条件）。

说明：首先应符合疾病的主症，如示病性症状，并在此基础上具备疾病和证的其他特征。

举例：类风湿关节炎脾虚湿阻证诊断标准[5]：必要条件：符合类风湿关节炎疾病特征（如对称性、小关节屈伸不利，僵硬、或变形）；充分条件：满足脾虚湿阻证证候特征。寻常型银屑病血瘀证诊断标准[6]：必要条件：符合寻常型银屑病疾病特征（如皮损特征）；充分条件：满足血瘀证证候特征。

（2）模式二：典型证候模式

判定形式：证的特征（定性-必要条件）+证的严重度（定量-充分条件）。

说明：证候定性基础上的定量，即首先应满足证候定性指标需求，并在此基础上满足该定性指标的量化需求。

举例：冠心病心绞痛气滞血瘀证诊断标准[7]：必要条件：至少具备气滞证1项+血瘀证1项指标；充分条件：总积分≥8分。符合上述条件即可确立诊断。

2.3 相似度/一致性模式

原理：当各症状/症状群对证候的贡献度是并列的、无优先顺序时，通过各症状/症状群对证候贡献度的累积、叠加的符合程度以确立证候的诊断模式。

（1）模式一：组合模式

判定形式1：主要症状+次要症状。

说明：要求列出构成证候的临床表现（或分主症、次症，或分主证、次证等），指出须具备一定项目（如主症若干项＋次症若干项等）诊断才能成立。证候通过症状间的或协同增强，或辅助说明，或因果关系，或症状组合后出现新的辨证价值等方式予以确立[8-9]，该模式为目前证候诊断标准常用的决策方法。

举例：慢性乙型肝炎（ALT≥2×ULN）中医证候诊断标准肝肾阴虚证[10]：其中一项判定条件为具备主症中任意2项与次症中任意2项者，即属本证。

判定形式2：功能模块+功能模块。

说明：任何一个证候（包括单证和复合证候）都可以解析成多个、不同功能模块的组合，功能模块立足证候内涵，侧重对人体不同功能、部位等的影响，涉及定性，或定位，或定性与定位要素的交融。

举例：慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准痰蒙神窍证[11]：证候内涵解析：定性要素-痰+定位要素-神窍和肺；形式：痰对神窍的功能影响（功能模块1）+痰对肺的功能影响（功能模块2）。

（2）模式二：量化模式

判定形式：通过量表、问卷，或证候症状积分达到诊断阈值等量化形式确立诊断。

说明：①量表常用于定量或有序分类，通常采用条目等分线性累加获得测评总分的形式，将所有的条目等权对待，并要求条目尽可能涉及到测量目标的各个方面。证候量表是当前证候量化诊断标准较为提倡的表达形式[12]。②此处的证候症状积分量化未对证候作定性要求，与必要充分模式下典型证候标准相区别。

举例：①王琦院士团队研发的《中医体质量表》[13]，用作辨识、分类9种基本中医体质类型的标准化评估工具；②冠状动脉粥样硬化性心脏病痰瘀互结证[14]：主要指标和次要指标分别赋予不同分值，累计赋分＞12分可确立诊断。

（3）模式三：叠加模式

判定形式：判定条件1或判定条件2或……。

说明：证候诊断标准由多个并列的、不同形式的判定条件叠加形成。

举例：实用血瘀证诊断标准[3]：符合主要标准1条（判定条件1：特异性模式）或次要标准2条（判定条件2：组合模式-相似度/一致性模式）即可确立诊断。

2.4 对应/关联性模式

原理：证候通过与客观或微观指标、方剂、治疗效果及预后等对应、等价或关联的形式予以确立。

（1）模式一：客观/微观指标对应模式（与证型对应、等价）

判定形式：客观指标或微观指标。

说明：当证候存在微观层面的病理生理改变，标志物等指标有可能成为微观诊断依据，尤其是当客观或微观指标具有特异性时，可直接作为诊断某证的标准，提升诊断的客观性。客观或微观指标可以是通过X射线造影、纤维光学内窥镜、X射线断层成像以及磁共振成像技术等发现的微小病灶，也可以是通过实验生物学、分子生物学、系统生物学理论方法等寻找的病证标志物。

举例：实用血瘀证诊断标准[3]：“影像学显示血管闭塞或中重度狭（≥50%），血栓形成、梗塞或栓塞，或脏器缺血的客观证据”符合该项客观指标即可确立诊断。

（2）模式二：方证、效证对应模式（反向验证）

说明：辨证分类有时不单纯为了诊断，而是定位在为方药、效果再现服务，此时可通过方证、效证对应模式确立证候。

判定形式1：方证对应模式。

说明：以方测证，从治疗的角度反推辨证，即形成了方剂辨证为代表的辨证方法。该辨证方法起源于张仲景的《伤寒论》，所制113方，既有方名，又有病证，每个方剂都有相应的证，只要有此证即可用此方剂。有中医学者将方剂辨证的思辨总结为专病专方、专证专方、以及在同类方剂中寻求方证对应的思辨过程[15]。王永炎院士[16]也提出了“证候要素和应证组合理论”为代表的方证相应辨证方法。该辨证方法体现了理法方药的密切结合，符合中医理论与临床实践相结合的原则，具有研究价值。

判定形式2：效证对应模式。

说明：如国医大师焦树德[17]治疗胃痛的家传方-三合汤/四合汤，其应用标准即是长期难愈的胃脘痛或曾服用其他治胃痛药无效者。

（3）模式三：预后关联模式

说明：该诊断模式借鉴了西医诊断的思维。证候通过与病证预后关联的形式予以确立，如与糖尿病、高血压等界值相关联。

3 湿证诊断属性及诊断模式解析

3.1 辨证学角度的湿的症状特性

由于症状是辨证的主要依据，明确症状的辨证意义，对证候诊断属性的解析及诊断模式的正确选择十分重要。

3.1.1 特异性症状

从辨证学角度看，有些症状特异性较强，只反映一种证候的基本性质，如舌苔黄为热证、五更泄泻为阳虚证、五心烦热为虚热证等；甚至有一些症状可以直接判定一个证候，如寒热往来可辨少阳证，情志抑郁可以直接辨肝郁气滞证，等等。也有一些症状特异性稍弱，可以同时反映两三种证候的基本性质[18]，如浮脉，可表示表证、热证或虚证，但不出三者之外。

湿性有四，即重着、粘腻、浊化、（伤阳）阻气机。结合湿的定性属性分析可知，一些症状可从不同方面反映出湿证的基本性质，甚至一些症状具有较强的特异性，如大便粘腻不爽、口中粘腻、阴囊潮湿/带下量多、头发油腻，可特异性反映湿性粘腻的性质；头重如裹、周身沉重、四肢困重、关节重着不利，可特异性反映湿性着重的性质；舌苔腻、舌苔水滑，可从舌象角度特异性反映湿性特征。

3.1.2 一般性症状

如果单独的一个症状，涉及部位多、性质复杂多样，往往辨证意义不大，这类症状可以出现在许多不同的病证中，属于一般性的症状，如发热、汗出、头晕等。但当其中一些症状，与另一些相关联的症状同时出现时，其辨证意义便会显现，如发热与恶寒结合，辨证为表证的意义就突显出来。

一些湿证症状，特异性不太强，或仅为一般性症状，但在湿证人群中出现的可能性较大，具备一定敏感性，如形体肥胖、纳呆、便溏、舌体胖大，等等，这些症状可通过症状间的或协同增强，或辅助说明等关系，经症状组合后确立湿证诊断。

3.2 湿证的诊断属性和诊断模式

湿证为单纯性（非复合性证候）、共性（非病证结合证候）证候，由湿的症状特性分析可知，湿证具备显著的特异性症状，诊断属性具有特异性，可通过特异性模式确立诊断；同时，湿证具备一般性症状，症状间具有协同、辅助等关系，症状间组合可明确反映湿证性质，诊断属性具有相似度/一致性特点，可通过相似度/一致性模式确立诊断。另外，上述两种诊断模式可独立作为湿证判定形式，因此，湿证诊断标准也具备叠加模式特征。

4 讨论

证候诊断标准的建立应强调专业属性与诊断属性的不同。目前证候标准研制过程的多数情况下重视证候的专业属性而忽视其诊断属性，或者将两者等同，然而两者虽然关系密切，但各有侧重。证候的专业属性（内涵）包括辨证依据、构成要素、证候的内涵（如性质、功能、部位）、外延（如转化、兼夹）等；而诊断属性则侧重于辨证决策的模式与方法，包括特异性（敏感性）、必要性、一致性、对应性等[8]。据此，证候诊断标准研制过程应强调证候专业属性与诊断属性的不同，着重针对“如何诊断确立？”这一关键问题的回答，解析证候的诊断特性需求，确立适合的诊断模式。

目前证候标准研究的特点仍然以宏观标准为主，从客观/微观层面与证候对应/关联角度出发的证候标准尚且不多。现在学界对宏观证候标准的研制仍有较大需求且处于探索之中，当宏观层面的证候标准研制相对成熟、稳定时，客观/微观角度的对应/关联模式标准研制的可能性及需求将有所提升，以应对不同情况下的标准需求。

特异性诊断模式具有明确的理论源流，在适合的情况下采用抓特异性症状的辨证思路，不仅可以确保标准的实用性，同时也是对中医理论与实践的尊重与准确继承。

（1）理论源流：从辨证学角度来看，有一些症状具有一定的特异性的辨证意义，可以作为确定某个证候的主要依据。其理论渊源可追溯至《内经》，如首如裹为感受外湿（见《生气通天论》），虚里跳动应衣为宗气不足（见《平人气象论》）。以后历代对该理论进一步发挥，其中具有代表性的《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”强调了具有重大辨证意义的症状对临床施治的重要性，以及温病学派提出的身热夜甚、身热不扬等热型的重要辨证意义等，均为该辨证理论的发展奠定了基础。

（2）适用性及应用现状：目前大多数诊断标准采用多症状的形式，如主症若干+次症若干、量表等形式，在适合的情况下固然可取，但对于具有重要辨证意义的特异性症状，多症状辨证形式不仅将临床辨证过程化简为繁，甚至不利于得出正确的诊断结论。有研究者提出一个可行的标准，应该具备“最低门槛”（如果客观存在的话），以保留中医的学术特色，使得标准可用、实用[9]。现代证候标准的制定者也逐渐意识到特异性症状对辨证的重要性及意义，对于存在重要辨证意义症状的病证采用特异性诊断模式，如陈可冀院士团队制定的实用血瘀证诊断标准[3]，以及方肇勤教授团队制定的原发性肝癌肝郁气滞证的辨证标准[4]。

（3）特异性症状与主症的区别：证候标准中常见主症一词，但其内涵目前中医学领域尚存在争议，主要围绕主症指什么：是证候的主要突出症状，还是患者最为痛楚的症状或就诊时的主诉[19]？是疾病的主症，还是证候的主症[8]？主症的内涵是什么：是反映病证特异性的症状，还是出现频率较高的症状[20]？辨证价值与一般症状类似[21]，还是直接影响辨证结果[19]？根据目前对主症的认识可知，主症没有明确指向，最多可提示示病性，或框定问题方向，学界对主症的应用价值也持有不同意见。特异性症状则指向明确，从辨证学角度切入，反映证候一种或两三种基本性质的症状。掌握特异性症状，及其定性意义的多少主次，对正确辨证十分重要。

综上，与既往证候标准研究不同，本研究从证候诊断属性出发，以辨证决策的模式与方法为核心，结合湿性特征解析湿证诊断属性，确认适合的、最优的湿证诊断模式，具有一定创新性，希望能为其他证候标准的研制提供借鉴思路。