“四明穴”为主小儿推拿干预轻中度近视的临床疗效研究*

庞亚铮，王凯，于娟**

（1.山东中医药大学附属医院 济南 250014；2.山东省立第三医院 济南 250031）

目前在全球范围内，近视作为屈光不正眼病中发病率最高的疾病，已经成为一项全球公共健康问题，根据全球流行病学的预测报告指出，到2050年底全球将有约50%的人口受到近视的影响，近视问题在东亚和东南亚的年轻一代中尤为普遍[1-2]。我国近视群体相当于美国和日本人口的总和，特别是儿童青少年近视率居高不下，已经成为关系我国民族和未来的大问题，加之新型冠状病毒疫情期间“停课不停学”网络授课模式的普及，近视防控压力陡升，如何预防近视，延缓近视的发展进程成为我国专家普遍关注的问题[3-5]。

现代医学多从光学、药理学、环境（行为）和外科手术4个方面进行干预，但治疗效果不尽如人意[6-11]；祖国医学则多采用中药内服、针刺、艾灸、推拿、耳穴贴压等进行干预，近年来，推拿疗法已经被证实其可以控制近视的发展，对儿童青少年视力健康具有保护作用[12-16]。“四明穴”防治儿童青少年近视小儿推拿技术作为山东省中医药特色疗法广泛运用于临床中，在山东省16地市145家基地进行推广应用。本研究所使用的“四明穴”为主小儿推拿是在该技术的基础上予以简化后进行的相关操作，对照组采用常规推拿进行操作，通过观察分析近视患儿的眼球生物学指标变化情况，评价“四明穴”为主小儿推拿干预轻中度近视的临床干预疗效，比较“四明穴”为主小儿推拿和常规推拿的疗效差异，明确“四明穴”为主小儿推拿在干预近视中的优效性，以更好的进行全面推广。本研究通过山东中医药大学附属医院伦理审查委员会批准（伦理审查批件编号（2020）伦审第（027）号--KY）。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入统计的80例受试者均来自2021年3月-2021年11月在山东中医药大学附属医院小儿推拿中心和山东省省级儿童青少年近视小儿推拿防控基地就诊的轻中度近视患儿，根据计算机随机数字制定随机数字序号，并制定密封信封进行分配隐藏。本研究启动前进行根据文献报道[17]，采用本团队特色推拿的有效率约为93%，常规推拿有效率约为68%，设定检验标准α=0.025，把握度1-β=0.80，Δ=0.50，k=1，使用北京大学第三医院临床流行病学研究中心设计的两组独立样本率优效性检验的样本量估算公式推算出每组样本量约为36人，为防止样本缺失，每组增加10%的脱落率，最终纳入80例。本研究共入组80例患者，观察组和对照组各40例（研究过程中观察组有3例在干预过程中进行其他干预手段，对照组有1例在干预过程中出现其他眼病未坚持治疗予以终止），最终纳入统计的共76例，观察组37例，对照组39例。观察组男17例，女20例，平均年龄（8.70±1.52）岁，病程1-24月，中位数病程6.00（10.00）月，对照组男24例，女15例，平均年龄8.72±1.68岁，病程0.4-48月，中位数病程6.00（10.00）月。对两组患儿的一般资料进行比较，没有统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 西医诊断标准

根据世界卫生组织（WHO）成立的国际近视研究学会（IMI）制定的近视防控研究白皮书中近视定义和分类及国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材《眼视光学理论和方法》近视的分类进行定性和定量诊断[18]：①定性：用睫状肌麻痹剂后检查屈光度，近视度数消失，呈现正视者或远视者均为假性近视；用睫状肌麻痹剂后，近视屈光度数未下降或下降度数＜0.50 D者为真性近视；用睫状肌麻痹剂后，近视屈光度明显下降（≥0.50 D），但未恢复到正视者为混合性近视。②定量：当眼睛调节放松时眼睛的等效球镜度≤-0.50 D为近视；当眼睛调节放松时眼睛的等效球镜度≤-0.50 D且＞-6.00 D为低度近视（轻中度近视）；当眼睛调节放松时眼睛的等效球镜度≤-6.00 D为高度近视；等效球镜度=球镜度+1/2柱镜度。

1.1.2 中医诊断标准

根据中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）进行诊断[19]：①近视力正常，远视力低于1.0，但能用凹球透镜矫正。＜-3.00 D者为轻度近视，-3.00 D至-6.00 D为中度近视，-6.00 D以上为高度近视；②儿童远视力在短期内下降，休息后视力又有提高，使用阿托品麻痹睫状肌后，检影近视度数消失或＜0.50 D，为假性近视。

1.1.3 纳入标准

①入组前对患儿进行眼科常规检查，符合中西医轻中度近视诊断标准；②患儿均为6-12岁的儿童，不分性别；③监护人及患儿签署知情同意书；④监护人及患儿自愿参加临床观察，服从医师安排并配合治疗。

1.1.4 排除标准

①眼部有炎症、颜面部有皮损或感染病灶者；②合并有严重系统性疾病的患者，如心脏、脑血管、肝脏、肾脏、造血系统和精神疾病；③有先天遗传性高度近视病史者；④合并病理性的近视眼底变化及（或）有明显的视力障碍或其他影响疗效判定的并发性眼科疾病。

1.1.5 剔除、脱落及终止试验标准

①研究过程中，依从性差，影响有效评价者；②患儿病情发生变化，改用其他干预方法治疗者；③纳入后出现不良事件，研究无法继续者；④监护人或患儿要求终止治疗或其他原因不得不终止者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

观察组治疗方法：给予“四明穴”为主小儿推拿。①开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨各24次；②按揉睛明、上明、翳明、光明穴各2 min，攒竹、鱼腰、四白、丝竹空、承泣共2 min；③刮上下眼眶、捏双眉弓（自眉头捏至眉尾）各5次，一指禅偏峰推眼眶周围2 min，熨目5次；④患儿俯卧位，进行背部操作，㨰背部两侧膀胱经2 min；⑤患儿坐位，进行头项部操作，按揉头维、曲差、百会、四神聪、风池、大椎穴共2 min，拿五经5次，扫散两侧颞部1 min，拿揉颈项部1 min，双手拿肩井5次，结束操作。隔天治疗1次，1周治疗3次，6次为1个疗程。

对照组治疗方法：给予常规推拿。患儿仰卧位，进行头面部操作。①揉睛明、攒竹、太阳、四白各300次；②揉翳风、按风池、按揉天柱骨、推坎宫、抹眼眶各200次。隔天治疗1次，1周治疗3次，6次为1个疗程。

两组均连续干预4个疗程，为期2个月。干预期间，嘱家长督促患儿注意用眼卫生。两组患儿在整个推拿干预过程中，未参与其他临床试验。若患儿干预前进行其他疗法的干预则在推拿期间继续保持，若干预前未进行其他疗法干预，则整个推拿期间不得进行其他疗法的干预，否则予以剔除。

1.2.2 观察指标

裸眼视力：分别于干预前后采用标准对数远视力表（江苏苏宏医疗器械有限公司）进行检查并记录，所有患儿均采用同一标准对数远视力表灯箱，距离2.5 m，照明度为160 cd·m-2。

睫状肌麻痹后屈光度：分别于干预前后采用盐酸环喷托酯滴眼液（赛飞杰）（10 g/L，比利时爱尔康公司，国药准字HJ20160661）滴入眼结膜囊内进行睫状肌麻痹，30 min后采用自动电脑验光仪（日本尼德克株式会社，NIDEK，ARK-1）验光并记录屈光度数。

眼轴长度：分别于干预前后采用眼科光学生物测量仪（Haag-Streit AG 海克-斯特莱特股份公司，HAAG-STREIT DIAGNOSTRICS，LS 900）进行测量并记录眼轴长度。

1.2.3 疗效评定标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》及临床实际情况拟定。痊愈：经治疗后裸眼视力提高到1.0以上，或散瞳后近视验光屈光度消失；显效：经治疗后裸眼视力提高3排及以上，或散瞳后近视屈光度降低1.00 D及以上；有效：经治疗后裸眼视力提高2-3排，或散瞳后验光近视屈光度降低0.25-0.75 D；无效：经治疗后裸眼视力提高小于1排或无变化，或散瞳后验光近视屈光度不变或上升。

1.2.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料数据若符合正态分布，则采用均值±标准差（±s）描述，采用t检验，若数据不符合正态分布，则采用中位数（四分位间距）M（IQR）描述，组内比较采用Wilcoxon秩和检验，组间比较采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和检验；计数资料中四格表、行×列双向无序资料采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon Mann-Whitney U检验，分析结果以P＞0.05为无显著性差异，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较

干预结束后观察组37例患儿70只眼痊愈57只（81.43%），显效10只（14.28%），有效2只（2.86%），无效1只（1.43%），总有效率为98.57%；对照组39例患儿70只眼痊愈21只（30.00%），显效15只（21.43%），有效19只（21.74%），无效15只（21.43%），总有效率78.57%，观察组有效率优于对照组，差异具有统计学意义（χ2=43.63，P＜0.05）。两组患儿临床疗效差异比较有统计学意义（Z=-6.52，P＜0.05），观察组优于对照组。见表1。

表1 两组患儿临床疗效比较

2.2 两组患儿裸眼视力比较

两组患儿干预前裸眼视力进行组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组裸眼视力均较本组干预前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后观察组裸眼视力较对照组明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿干预前后差值进行组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后观察组患儿裸眼视力改善程度优于对照组。见表2。

表2 两组患儿干预前后裸眼视力比较

2.3 两组患儿睫状肌麻痹后屈光度比较

两组患儿干预前屈光度进行组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组屈光度均较本组干预前有所下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后观察组屈光度较对照组下降程度低，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿干预前后差值进行组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后观察组患儿屈光度下降程度低于对照组。见表3。

表3 两组患儿干预前后睫状肌麻痹后屈光度比较

2.4 两组患儿眼轴长度比较

两组患儿干预前眼轴长度进行组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），干预后两组眼轴长度均较本组干预前增长，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预后两组眼轴长度进行组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患儿干预前后差值进行组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），干预后观察组患儿眼轴长度增长程度低于对照组。见表4。

表4 两组患儿干预前后眼轴长度比较

2.5 安全性评价

本研究共纳入80例研究对象，除去终止病例，参与手法干预的研究对象均未出现明显的皮肤破损、疼痛、过敏或其他不良反应和不良事件。

3 讨论

近视是指人眼屈光力相对于眼轴长度过大的一种屈光不正，即在调节静止状态下，外界平行光线进入眼内后聚焦于视网膜感光细胞层之前，即远点移近的一种屈光状态[20]。目前国内外主要围绕影响近视发生、发展的遗传和环境两大因素进行探讨，近视发病机制的遗传理论、环境学说、生化机制等方面均取得相应进展[21-24]。祖国医学则认为近视的发生多与脏腑和经络相关，在治疗时采用中药内服和中医外治的方法以调节脏腑、疏通经络达到干预目的[25-27]。

《针灸大成》认为推拿是“以手代针之神术”的一种外治方法，它将推拿手法与经络腧穴相结合，既发挥了推拿手法和经络腧穴的作用，又克服了患儿惧针畏药的不足，是中医外治方法中的重要组成部分[28]。小儿脏腑娇嫩，医者在患儿皮肤上进行相应操作时可以刺激腧穴，疏通经络，运行气血，调整脏腑，从而达到治愈疾病的目的；同时推拿与中药作用相似，推、拿、掐、揉的手法与中药寒、热、温、平的药性一致，推拿对小儿来说是一种可与针刺与药物发挥相同治疗作用的外治方法。

推拿疗法作为中医外治疗法的重要组成部分，在干预近视方面被患儿及家属广泛接受。但推拿疗法干预近视手法众多，在临床疗效上存在一定的差异，迫切需要解决推拿干预近视优效性的问题。于娟教授创立的“四明穴”防治儿童青少年近视小儿推拿技术作为山东省中医药特色疗法广泛运用于临床中，在临床中取得较好的疗效。本课题所使用的“四明穴”为主小儿推拿就是在该技术的基础上予以简化后进行的相关操作，与常规推拿对照进行疗效对比，采用眼球生物学指标变化情况，评价“四明穴”为主小儿推拿干预轻中度近视的临床疗效，比较“四明穴”为主小儿推拿和常规推拿的疗效差异，明确“四明穴”为主小儿推拿在干预近视中的优效性，为推拿疗法规范化干预近视提供临床依据，更好的推广应用该技术。同时为中医推拿外治疗法干预儿童近视提供新的思路和更有效的干预方法，更快更好的构建中医药近视防控体系。

本研究观察组使用“四明穴”为主小儿推拿进行干预，对照组采用常规推拿进行干预。结果 显示，观察组有效率为98.57%，说明“四明穴”为主小儿推拿干预轻中度近视有很好的临床疗效。同时结果表明，“四明穴”为主小儿推拿在改善裸眼视力、延缓屈光度增长和眼轴长度增长上优于常规推拿组，在控制近视进展速度上效果更明显，体现出“四明穴”为主小儿推拿在干预近视眼球生物学参数方面的优势。国际近视研究院对近视的结果分析主要分为3个层面，即初级、次级和探索性结果分析，其中初级结果分析指标为屈光度或眼轴长度，或者二者均有；而屈光度理想评价方法是麻痹睫状肌后进行验光，眼轴长度理想评价方法是采用非接触性干涉测量法测量[29]，本研究均满足现代医学对近视评价指标的理想方法，其中该研究表明在改善裸眼视力、延缓屈光度进展速度和控制眼轴增长速度上，“四明穴”为主小儿推拿优于常规推拿，控制近视进展速度效果更明显，这与“四明穴”为主小儿推拿是以局部为主，整体操作的一种推拿方法有关，以明目利窍的腧穴配以行气活血的手法相辅相济方可达到显著疗效。

“四明穴”为主小儿推拿较常规推拿相比，在操作上除了眼周和头面部操作外，还包括背部操作，将中医局部治疗和整体操作运用的恰到好处。点按眼周腧穴、刮上下眼眶、捏双眉弓、一指禅偏峰推眼眶和熨目的的操作充分遵循“腧穴所在，主治所在”的分部主治规律，后背部的操作则体现了“经脉所过，主治所及”的整体治疗。现代解剖学认为督脉是脊神经前支和后支末端连接的地方，椎旁神经节分布在脊柱两侧，也就是膀胱经第一侧线处，通过节间支与交感神经干相连，交感神经纤维通过交通支与脊神经相连，并随脊神经分布到周围脏器和器官，同时，穴位处神经的分布与相应器官的神经分布在同一脊柱节段内或在相应器官所属的神经节段内，因此，刺激背部膀胱经侧线可以促进相应器官的功能，治疗相应器官的疾病[30]。马惠昇等[31]认为㨰法作用于皮肤，力量刺激皮肤表面感受器产生神经冲动，反射性的兴奋大脑皮层和延髓的血管运动中枢，使局部血管舒张、皮肤温度升高、血流量增加，同时㨰法刺激能激发血管的内皮细胞和平滑肌细胞产生更多调节内源性血管扩张物质——一氧化氮，达到行气活血的目的，在背部行㨰法可以促进背部气血循环，加大对头面部的血液供应以更好的营养眼睛。

相较常规推拿，“四明穴”为主小儿推拿在腧穴选择和手法操作上更具多样性。该疗法严格遵照孙重三小儿推拿流派操作，以“四大手法”——开天门、推坎宫、运太阳、揉耳后高骨作为起势，在治疗眼病时共奏明目开窍、镇静安神之功，同时可以缓和患儿特别是初次就诊患儿的紧张情绪，使患儿安神定志，能较好的配合医者以便于进行后续操作。按揉睛明、上明、翳明、攒竹、鱼腰、四白、丝竹空、承泣等眼周腧穴可以促进眼周局部气血运行，使目得血而能视，同时现代医学认为眼周腧穴可以改善眼底血液循环，兴奋视锥、视杆细胞，提高眼肌调节反射，营养眼部神经肌肉，从而改善视觉功能，达到干预近视的目的[32]。在手法操作上不止揉法、还包括刮法、捏法、推法等，摩擦按压眼周组织产生的挤压力可使局部温度升高，通过扩张血管，减少皮肤和肌肉的血管周围阻力，增加局部血液循环和血管的血流量，促进眼睛周围的局部血液供应[33]，同时可以使局部血管扩张、降低外周阻力、增加血流量、提高血流速度、改善局部血液循环，能够很好的改善组织缺血缺氧状态，改善眼部肌肉组织功能[34]。

除了眼周腧穴外，“四明穴”为主小儿推拿还格外重视头项部操作，这是与常规推拿的另一区别。眼的血液供应主要来自眼动脉的睫状后动脉和视网膜中央动脉，睫状血管系统的血流量占整个眼球血流量的80%，头维、曲差、百会、四神聪、风池、大椎穴下分布耳颞神经、面神经、滑车神经、枕大神经、眶上神经的分支或属支和颞浅动静脉、滑车动静脉和眶上动静脉等神经和血管，这些神经和血管直接或间接支配和营养眼睛[35]。颈项部主要有颈内动脉和颈外动脉，颈内动脉垂直上行于颅底的位置，通过颈动脉管进入颅腔，并在此分支到视神经系统，而眼动脉起源于颈内动脉，并沿其分支为眼睛提供营养。拿揉颈项可有效改善眼动脉和颈内动脉的血流状况，解除血管及平滑肌的痉挛，恢复血管的舒缩功能，从而缓解眼肌的痉挛状态。对头部和颈项部的操作可以有效地改善眼睛的动脉血流，改善眼睛的血液供应，为眼睛补充血液供应，改善和恢复视力。

本研究观察时间较短，未进行随访观察，在今后的研究中可延长观察时间，设立随访期，及时掌握该疗法的后续干预疗效，进一步探讨“四明穴”为主小儿推拿对轻中度近视远期疗效的影响。