牙种植术后三叉神经创伤性神经病理性疼痛的诊断与防治

廖洪林 方仲瀚 张艳艳 刘飞 沈颉飞

口腔疾病防治全国重点实验室 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院修复科 成都 610041

如今，种植牙已成为修复牙体缺失、恢复功能和美学的首选治疗方案[1]。虽然锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）、数字化导板和导航等技术的应用可以减少神经损伤的发生，但随着国内牙种植数量的爆发式增长，神经损伤日益成为种植修复临床不能忽视的问题[2-3]。种植神经损伤后引发的三叉神经创伤性神经病理性疼痛（post-traumatic trigeminal neuropathic pain，PTNP）是口腔临床的严重并发症，2020年发布的第1版口颌面部疼痛国际分类（Ⅰnternational Classification of Orofacial Pain，ⅠCOP）[4]将PTNP定义为：因三叉神经损伤引起的单侧或双侧面部或口腔疼痛，并伴有三叉神经功能障碍的其他症状和/或临床体征，持续或复发3个月以上。种植术后PTNP一旦发生将对患者的生活质量造成严重影响，且存在疗效不佳等临床问题[5]，对患者个人及社会将造成严重的经济负担[6]。

因此，牙科临床医生有必要掌握种植术后PTNP的临床特征及处理对策。本文将对种植术后PTNP的病因、病理机制、临床特征、诊断和治疗方式等进行系统综述。

1 种植神经损伤及种植术后PTNP 的流行病学特征

种植术后神经损伤的发生率存在显著差异，一些研究报告其发生率为0.5%~37%[7]，而其他研究则提出高达44%的发生率[8]。种植手术导致的三叉神经损伤中，下牙槽神经最易发生，其次是颏神经分支和舌神经[1,9]。

种植神经损伤后的感觉功能异常表现包括神经病理性疼痛、感觉迟钝、感觉丧失等。一项荟萃分析（meta-analysis，MA）报告种植术后神经感觉障碍的风险估计为13.50每百人年（95%置信区间：10.98~16.03），总体恢复率估计为51.30每百人年（95% 置信区间：31.2~71.4）[10]。另有研究显示种植术后短期（术后10 d）神经感觉变化的发生率为13%，而长期（术后1年）神经感觉变化的发生率为3%[11]。Renton等[12]对30例与种植手术直接相关的下牙槽神经损伤患者进行了回顾研究，发现所有患者均出现了神经病变症状，50%的病例出现神经病理性疼痛，其中30%出现机械刺激性和热刺激性异位痛，47%的病例出现感觉异常症状，40%的病例出现感觉丧失症状。

而种植术后继发PTNP的确切流行病学尚不清楚。一项纳入1 156名患者的研究[13]结论显示种植体植入术后的PTNP相对罕见，发生率为0.3%。且PTNP患者年龄都大于60岁，女性比男性发生种植术后PTNP的几率更高。另有研究认为种植术后PTNP的发生率为8%左右[14]。目前，对于种植术后PTNP发生率仍缺乏共识，原因可能是以往对种植术后出现的慢性疼痛缺乏统一的命名和普遍接受的诊断标准[4,15]。ⅠCOP的发布无疑会进一步促进对种植术后PTNP发生率的统计。

2 PTNP 病因分析及种植导致神经损伤的病因分析

2.1 PTNP的病因

PTNP的核心病因是三叉神经损伤。颅颌面外伤及各种牙科治疗，包括局部麻醉注射、根管治疗、拔牙、种植牙、正颌手术和其他侵入性手术等都可能造成三叉神经损伤[4]。神经损伤可导致外周和中枢神经系统调控疼痛区域内的受体、离子通道、神经递质、神经调质、酶和结构蛋白等基因表达发生变化[16]，这些改变是导致神经病理性疼痛产生的重要原因。

2.2 种植手术导致神经损伤的病因

种植手术导致的医源性三叉神经损伤的病因可分为直接和间接因素两大类[3]。直接机械损伤包括由种植术前的局麻注射针头、术中预备钻头或种植体植入本身引起的损伤。需注意的是，许多种植预备钻相应刻度处的实际长度比相应刻度所指示的种植体稍长，若临床操作者忽略这个因素，在种植窝预备过程中容易损伤神经[7]。此外，由于松质骨阻力低，操作者预备种植窝时易出现钻头滑脱而导致神经损伤。拔牙后即刻种植时，操作者为达到理想的初期稳定性，可能会倾向于向根尖方向过度预备而导致神经损伤[8]。导致即刻种植出现神经损伤的其他因素包括：拔牙术前分析对种植体植入位置的误导性测量，以及拔牙过程中导致牙槽嵴顶部分骨量丧失，从而错误估计种植体植入深度[17]。

间接神经损伤继发于机械或化学损伤因素，包括出血、碎屑挤压入下牙槽神经管以及炎症[18]。种植过程中出血过多进而导致神经持续缺血，造成化学损伤。出血性神经损伤的患病率约为24%[19]。骨碎屑或术后形成的血肿可能导致神经受到压迫、撕裂或完全切断而引起损伤。如果钻头在操作过程中过热，或者随后出现周围组织炎症，则可能发生热损伤和炎性神经损伤。若局部麻醉剂注射不当，则可能发生化学性神经损伤[20]。有文献[21]报道，部分患者在进行种植上部修复后才开始出现神经病变症状。这些研究结果表明，在神经已受损伤的情况下，种植体的负荷可能会引发三叉神经的病变反应，从而在种植修复过程中导致疼痛。

2.3 神经损伤分类

同一神经束内的不同轴突可能受到不同程度的损伤，从而导致混合表现，使诊断变得更加复杂，导致不同的预后发展[8]。1943年，Seddon[22]根据神经损伤的程度、恢复时间和预后将神经损伤分为3类：神经机能麻痹（neurapraxia）、轴索断伤（axonotmesis）、 神经断伤（neurotmesis）。1953年，Sunderland[23]进一步将神经损伤分为5类，提出了包括其组织学描述和预后的更详细的分类系统（详见表1）。

表1 神经损伤的Seddon和Sunderland分类Tab 1 Seddon and Sunderland Classification for neural injury

3 PTNP的病理生理学机制

口腔颌面部的一般躯体感觉主要由三叉神经系统支配[24]。外周感觉信号由感觉纤维传入，经三叉神经节（trigeminal ganglion，TG）传入到延髓脑桥核、三叉神经脊束核等核团，经次级神经元轴突传递至丘脑内的神经核团，再由第三级神经元传递至大脑皮层感觉中枢。目前关于种植术后PTNP发生和维持的病理机制研究主要包括外周敏化和中枢敏化[16]。

3.1 外周敏化机制

外周敏化是指神经损伤后，炎症因子、神经递质、神经肽等信号分子直接或间接使伤害感受器对传入信号的敏感性升高，从而导致外周三叉神经感觉信号传递通路处于高度敏感状态[25]。主要表现为三叉神经节神经元（trigeminal ganglion neurons，TGNs）的兴奋性增加，TGNs中枢突兴奋性神经递质释放，促进外周伤害性感觉信号的传入和放大[26]。

当周围神经受损时，神经损伤部位的各种分子变化会引起细胞反应。例如：在周围神经损伤部位，促炎介质［如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）α或神经生长因子］的水平上调[27]。TNFα与表达于非损伤神经末梢的TNF受体结合，通过激活蛋白激酶C，导致电压门控钠通道（voltage-gated sodium channel，Nav）1.8的兴奋电位发生变化，导致神经元过度兴奋[28]。此外，神经损伤后离子通道（如钠、钙、钾离子通道）的表达变化、激活和自发放电会引起神经元兴奋性的变化。例如，神经损伤导致TGNs中电压门控钾通道表达降低，钾电流减少，导致激活阈值降低，进而促进TGNs兴奋性[14]。

TG内包括初级传入神经元的胞体、卫星胶质细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等细胞。神经损伤后通过包括细胞因子、神经肽等信号分子激活TG中的细胞间通信。包括：

1）TG中神经元与炎症细胞的细胞间通讯：三叉神经损伤导致炎症细胞（包括巨噬细胞）浸润TG并随后加速其活化。口面部周围神经损伤后，TG中常驻巨噬细胞的增殖加快，并释放TNFα或P物质（substance P，SP），导致TG神经元兴奋性增高，继而出现口面部疼痛超敏反应（指对正常无害或轻微的刺激产生异常的、过度的疼痛反应）[29]。某些口腔颌面部病理条件会导致浸润和常驻巨噬细胞的特征性形态学变化（分支较厚、胞体较大），加速各种神经递质的释放。周围神经损伤后，TG神经元释放的多种生化介质也介导M1和M2型巨噬细胞的聚集和激活。例如，趋化因子C-C基序配体2从受损TG神经元的躯体释放，该信号分子可激活TG中积聚的巨噬细胞[30]。

2）神经元-卫星胶质细胞的交互对话：近年来，研究发现TGNs与包绕在其周围的卫星胶质细胞（satellite glial cells，SGCs）间可通过一系列信号分子［如谷氨酸、γ-氨基丁酸、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）、催产素、SP、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、白细胞介素-1β（interleukin-1 beta，ⅠL-1β）、TNFα］和相应受体（如N-甲基-D-天门冬氨酸受体、γ-氨基丁酸B型受体、P2Y嘌呤受体14、催产素受体、神经激肽-1受体、CGRP受体、白细胞介素-1受体、肿瘤坏死因子受体）发生交互对话进而促进TGNs的兴奋性，在外周敏化中起着重要作用[31-33]。例如，在三叉神经损伤或炎症后，TGNs合成神经肽（如SP或CGRP）并释放，作用于SGCs上的相应受体（神经激肽-1受体、CGRP受体），使SGCs激活[34]。激活的SGCs又在SGCs和TGNs胞体之间的间隙释放细胞因子，如ⅠL-1β、TNFα，再作用于TGNs上的相应受体（白细胞介素-1受体、肿瘤坏死因子受体），从而加速神经元兴奋[31]。SGCs中ⅠL-1β的表达增加通过环氧合酶2/前列腺素E2/E前列腺酸2受体途径上调TGNs中电压门控Nav1.7的表达，使神经元兴奋性增加[35]。

3.2 中枢敏化机制

初级传入神经元传入的伤害性感觉信号可在三叉神经脊束核等疼痛调控中枢中继站进一步放大，称之为中枢敏化[14]。口颌面部伤害性刺激通过初级传入TG神经元传入至三叉脊神经尾侧亚核Vc和上颈脊髓C1/C2，导致Vc和C1/C2伤害性神经元敏化。这种疼痛信号的放大是众多叠加机制的结果。包括如下几种。

1）许多神经递质（如谷氨酸、γ-氨基丁酸、SP、神经激肽B、CGRP、生长抑素和其他神经肽）从去极化初级传入神经的中枢末梢释放，再与二级神经元上的相应受体结合，导致其去极化和激活[25]。例如，神经损伤时，外周组织释放神经生长因子和热休克蛋白，通过初级传入神经元传递到中枢神经系统，并从中枢末梢释放。Vc和C1/C2中的二级神经元上的相应受体表达增加，这些分子与相应受体结合后，会导致Vc和C1/C2神经元兴奋性增强[36]。

2）小胶质细胞激活。如周围神经损伤后，初级传入神经元神经末梢或血管释放ATP，脊髓小胶质细胞中P2X嘌呤受体4表达增加，细胞外Ca2+内流，激活p38-丝裂原活化蛋白激酶通路（phosphorylated 38-mitogen-activated protein kinase，p38-MAPK），使小胶质细胞释放脑源性神经营养因子，进而激活其二级神经元上的脑源性神经营养因子受体，抑制钾氯协同转运蛋白2，导致二级神经元的去抑制[37]。

3）星形胶质细胞活化。激活的星形胶质细胞中的谷氨酰胺-谷氨酸穿梭被认为是涉及调节Vc和C1/C2中神经元活动的关键机制。星形胶质细胞接收来自初级传入末梢释放的谷氨酸，星形胶质细胞激活后产生谷氨酰胺并释放。谷氨酰胺通过谷氨酰胺转运蛋白被初级传入末梢摄取，这个过程又促进从末梢释放的谷氨酸增加，从而可导致Vc和C1/C2神经元过度激活[30]。

4）小胶质细胞-星形胶质细胞相互作用。如神经损伤后，脂多糖与Toll样受体4结合，激活p38-MAPK通路，活化的小胶质细胞产生并释放白细胞介素-18（interleukin-18，ⅠL-18），与星形胶质细胞上的ⅠL-18受体结合，导致核因子-κB的磷酸化增加，从而导致星形胶质细胞活化。ⅠL-18刺激小胶质细胞和星形胶质细胞并诱导产生促炎分子，包括ⅠL-1β、TNFα、环氧化酶-2等，进一步使二级神经元敏感[14]。

5）抑制性中间神经元减少。三叉神经损伤后，Vc和C1/C2区抑制性中间神经元（包括γ-氨基丁酸能或甘氨酸能中间神经元）的数量减少，导致伤害性神经元的兴奋性增强。此外，氯化钾共转运体2在Vc和C1/C2神经元中下调，氯离子在伤害性神经元中积累，通过抑制性中间神经元作为兴奋性神经元，导致伤害性神经元活动增强[38]。

4 种植术后PTNP的临床表现及检查

4.1 临床表现

种植术后PTNP的临床表现可为自发性疼痛、诱发性疼痛、牵涉痛以及阳性症状（如感觉异常）和阴性症状（如麻木）的组合；患者主诉可为刺痛、钝痛、烧灼感、搏动感、麻木、肿胀或异物感等症状[39]。PTNP一般发生在神经损伤部位或受累神经支配的远端皮肤区域，口内及口外均有报道，也可能出现在非三叉神经支配区域；通常出现在单侧，很少跨越中线，但也有患者出现对侧感觉异常，提示双侧中枢神经受累[15]。

4.2 临床检查

详尽的病史采集和临床检查是正确诊断种植术后PTNP的前提。临床检查可分为主观和客观两大类，主观检查包括患者主诉、问卷调查、临床神经感觉测试、定量及定性感觉测试等，客观检查包括神经生理学检查、影像学检查等。通常需要多种技术综合运用来精确诊断种植术后口颌面部神经损伤引起的PTNP。

4.2.1主诉及问卷调查 临床医生需要充分考虑患者在术中和术后主诉的症状。例如在局部麻醉过程中患者主诉电击式感觉可能提示神经损伤，术后6 h局部麻醉应完全消失，此时应该关注患者是否存在感觉异常变化[8]。视觉模拟评分法、神经病理性疼痛评估量表、神经病理性疼痛问卷、PainDETECT问卷，可以用于评估疼痛强度和识别躯体感觉功能改变，但部分研究显示在识别与三叉神经损伤相关的神经病理性疼痛方面灵敏度和重复性较差[40]。

4.2.2神经感觉临床测试 三叉神经损伤后神经感觉临床测试包括针刺觉、痛觉、热觉、冷觉、锐觉、钝觉、轻触觉、两点辨别觉等，测试结果可用于三叉神经损伤程度的分级[40]。该测试的优点为快速易行，所需设备少。缺点是灵敏度较低、特异度中等，因此检测时应仔细记录测试的区域，并应确保按照标准化的方法进行检测[41]。

4.2.3定量感觉测试和定性感觉测试 定量躯体感觉评估（quantitative somatosensory assessment，QST）是一种基于大量健康个体数据库来判断躯体感觉变化的严格检测方案，通过给予标准化的伤害性刺激（机械及热刺激）和对疼痛反应的量化，可以获得感觉和疼痛感知的一些客观指标。使用QST监测口腔内、外三叉神经感觉功能变化可用于评估植入术后的口腔感觉模式。但受限于QST的技术敏感性及时间、费用等因素，在临床日常实践中可能难以实现[42]。而椅旁定性感觉测试则利用临床医师熟悉的工具（棉签、不锈钢刮刀和牙科检查探针或木制牙签），评估患者对触觉、针刺痛和温度觉等的敏感程度，适合躯体感觉功能定性检测[3]。

4.2.4神经生理学检测 神经生理学技术是揭示功能丧失的最佳方法，并且可以对阴性体征的原因进行准确定位和分级[43]。在口颌面部，除了神经肌电图和诱发电位技术之外，脑干反射记录提供了三叉神经及面神经系统功能和脑干中参与上下行环路的重要信息，神经性疼痛评估指南推荐在口颌面部疼痛诊断中采取三叉神经反射检测，但不能作为特异性的诊断工具[44]。

4.2.5影像学检查 影像学检查可以了解神经损伤的程度，但X线片通常不能证明神经损伤的存在。损伤的类型和影像学检查的类型均会影响结果判读[8]。一项动物研究发现，全景片和CBCT图像都能够检测到下颌神经管上壁塌陷和种植体尖端穿透神经管，而先锋钻损伤往往只有在使用CBCT时才能辨别[45]。CBCT也可用于评估下颌骨种植术后患者的预后，且影像学参数与恢复预后有关[46]。一项使用高分辨率磁共振成像评估神经损伤的试验取得了较好的结果[47]。

5 PTNP的诊断及鉴别诊断

PTNP的ⅠCOP诊断标准[4]为：1）在一个或两个三叉神经分支分布的解剖区域内出现疼痛，持续或间断性发作3个月以上，符合标准3）和4）；2）①周围三叉神经的机械、热、辐射或化学损伤史；②诊断试验证实存在引起疼痛的外周三叉神经损伤；3）创伤后6个月内发病；4）口颌面感觉症状和/或体征与三叉神经的解剖学分布相关；5）不符合ⅠCOP或头痛分类国际标准第3版中其他疼痛诊断类型的疼痛。神经损伤可表现为轻微到严重等不同严重程度，种植手术是牙科治疗可能引起的医源性损伤之一。

PTNP 应与以下情况的口面部疼痛相鉴别。

1）牙及牙槽相关解剖结构引起的口面部疼痛：包括由于牙、牙龈、牙周、口腔黏膜、唾液腺、颌骨等结构的疾病、损伤和功能异常导致的疼痛。这是口颌面部疼痛的最常见原因。当出现口颌面部疼痛时，应仔细鉴别疼痛性质，检查是否存在牙、牙龈、牙周、口腔黏膜、唾液腺、颌骨等结构的异常，如牙髓炎、牙周炎、唾液腺炎症及肿瘤、颌骨炎症及肿瘤等[48-49]。

2）口面部肌筋膜疼痛：包括原发性口面肌筋膜疼痛和继发性口面肌筋膜疼痛。原发性口面肌筋膜疼痛是指不能归因于其他疾病的咀嚼肌疼痛，伴或不伴功能损害。继发性口面肌筋膜疼痛是指由炎症、感染或肌肉痉挛等潜在疾病引起的肌筋膜疼痛，如肌炎、肌腱炎、肌肉痉挛等。口面部肌筋膜疼痛的特点是咀嚼肌触诊疼痛，且疼痛与颌骨运动功能相关[50]。

3）颞下颌关节疼痛：包括原发性颞下颌关节疼痛和继发性颞下颌关节疼痛（归因于关节炎、关节盘移位、退行性关节疾病等的颞下颌关节疼痛）。特点是疼痛局限于颞下颌关节区，发生在休息时或下颌运动或触诊时，常伴有关节弹响、杂音及张口型和张口度的异常。影像学可能提示颞下颌关节的结构紊乱[51]。

4）三叉神经痛：包括原发性三叉神经痛、继发性三叉神经痛和特发性三叉神经痛。三叉神经痛是一种以周期性发作的、单侧短暂电击样疼痛为特征的疾病，发作突然，疼痛剧烈，局限于三叉神经的一个或多个分支的分布区域。疼痛通常由无害性刺激引发，疼痛发作的持续时间通常为1 s~2 min[52-53]。

5）头痛：复发性口面部疼痛常伴有头痛，包括偏头痛、丛集性疼痛、阵发性面肌疼痛等。应与各种头痛的临床特征相鉴别，如偏头痛表现为阵发性、单侧、搏动性的疼痛，可伴有畏光、恶心、呕吐等症状[15,54]。

6 种植术后PTNP的治疗

根据神经感觉障碍的类型、神经损害的严重程度以及患者相关因素，治疗方案的选择有所不同。一般而言，种植术后PTNP的治疗可分为药物干预、非药物干预、补充替代医学、显微外科手术干预等。

6.1 药物干预

神经损伤的早期治疗应以控制相关炎症为目标。可考虑使用类固醇，随后或同时使用大剂量非甾体抗炎药。有研究认为损伤后1周内大剂量使用皮质类固醇可最小化神经损伤病变，并建议在损伤后5~7 d使用逐级减量的皮质类固醇。地塞米松与其他皮质类固醇药物相比抗炎作用更强[55]。此外，维生素B12、血管扩张剂、利尿剂和抗组胺药等也可做为辅助用药[8]。然而对于PTNP，并没有太多的临床证据支持上述用药的治疗效果[56]。

PTNP的药物治疗可考虑局部用药，其优点包括应用于特定部位、可控制吸收率、避免口服途径和减少全身不良反应等。局部麻醉乳膏利多卡因（5%浓度）可用于急性或慢性疼痛[57]，小剂量辣椒素乳膏可用于神经脱敏[58]。近期局部注射A型肉毒毒素被提出用于治疗神经病理性疼痛，但报告称此疗法可能引起短暂的面部不对称等并发症，因此应谨慎操作[59]。

若局部用药疗效不佳，可考虑全身用药。国际疼痛学会建议将全身用药作为外周神经病理性疼痛的一线治疗，如三环类抗抑郁药（如阿米替林）、选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如帕罗西汀、塞来普兰等）或抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林等）[60]。为提高疗效并减少不良反应，建议两类不同药物联合用药[61]，同时应考虑全身性合并症、年龄和药物不良反应等。但总体而言，药物干预疗效有限，通常只能部分缓解疼痛。

6.2 非药物干预与辅助疗法

对于一些有焦虑和抑郁等表现的患者，心理治疗（如认知行为疗法、感觉再训练等）有助于提高疗效[62]。其他的生理疗法，包括超声刺激、按摩、针灸、臭氧疗法、光生物调节和低水平激光疗法等也被报道可用于PTNP的治疗，但仍需要更多研究来证明治疗效果[63-64]。

6.3 显微外科手术治疗

明确诊断神经损伤后，若患者的感觉障碍持续3个月以上并呈逐渐恶化的趋势，就应该考虑进行显微外科手术[8]。显微外科干预措施包括多种措施，如神经减压、直接吻合（神经缝合）和各类神经移植术[65]等。研究表明，大多数进行显微外科手术的患者都能够在一定程度上恢复感觉并改善功能。随着损伤修复时间的延长，恢复机会逐渐减低，因此手术应尽早进行。手术时机以及术前的视觉模拟评分得分可影响PTNP手术治疗的结果[66]。然而，手术也可能造成一些不良影响，需要进一步的研究来明确显微外科干预的疗效[67]。

7 预防

种植手术导致的PTNP是可以预防的。由于现有的治疗方法通常不能完全缓解疼痛，并可能产生一些不良影响，因此临床医生必须充分重视PTNP的预防。根据手术过程或病因分析，预防措施可分为术前、术中和术后三方面。

7.1 术前

应在术前对患者进行风险因素评估。患者对种植效果的高期望、女性患者、高龄患者、焦虑、抑郁以及慢性疼痛史可能会增加种植术后PTNP的风险[7]。此外，术前对患者种植位点进行准确的影像学评估（包括全景片、CBCT等）对避免神经损伤和决定种植体位置起着重要作用[68]。同时，应合理规划切口类型以及手术类型[69]。此外，与患者的术前交流中，应告知患者在术中的注意事项，如不要随意闭口或抬手干扰临床医生操作，避免引起医生过度预备种植窝，造成神经损伤[8]。术前预先采用镇痛方法，如麻醉阻滞、术前镇痛剂处方（阿片类药物和抗炎药物），可减少周围神经的致敏性，从而减少术后疼痛。对于伴有慢性疼痛、睡眠障碍、抑郁、焦虑的患者，上述这些方法可降低他们持续疼痛的风险[70-71]。

7.2 术中

临床医生必须特别注意安全区（离重要解剖结构2~4 mm）。在骨量不足的情况下，建议使用短种植体，将损伤风险降至最低。建议在种植床预备期间进行术中X线检查[72]。如果在预备过程中突然出现落空感，提示此时可能出现颊侧或舌侧皮质板穿透或下牙槽神经管顶部骨折，必须立即停止手术。当遇到出血、剧烈疼痛或突然落空时，应告知患者神经损伤的可能性[73]。若术中出血较多，建议不要立即放置种植体，待出血减少时再放置种植体[8]。

7.3 术后

建议在术后6~12 h内对患者进行早期随访，以发现是否有潜在神经损伤的症状。如果患者自述有神经感觉异常症状，则应立即进行适当的转诊和取出种植体[3]。发现神经损伤时，建议在最初36或48 h内移除种植体。早期移除植入的种植体（术后48 h前）可以减少神经病变，甚至完全恢复感觉功能。不建议仅为鉴别诊断而将种植体移除，因为侵入性操作甚至可能导致病情恶化[20]。在术后确认神经损伤后，应及时告知患者治疗方案和预后[7]。

8 总结

种植手术可能导致三叉神经分支损伤，并可能在损伤后6个月内发展为PTNP。临床医生必须做好此类并发症的预防，尽可能避免损伤的发生。同时应充分了解神经损伤的体征及症状，及时识别并做出正确诊断，并通过药物治疗、手术干预和辅助干预方式治疗PTNP。

现有关于PTNP的研究仍存在以下局限性：1）此前的研究可能存在对PTNP的定义、诊断标准不同的问题，而无法很好地在患者中应用推广，仍需要更多大样本量的流行病学研究；2）PTNP的诊断标准已明确，但诊断检测方法不统一。未来还需更多临床研究，以开发出更为简单、高效、成本低廉的诊断检测；3）目前PTNP的机制仍未完全阐明，未来需要更多针对PTNP的病理生理机制的研究，以在临床前水平上确定新的药物靶点；4）PTNP的治疗尚无统一对策，且存在治疗预后不佳的问题，需要更多的随机对照试验以提供临床循证，改善治疗结果。相信随着ⅠCOP的发布，未来针对PTNP的研究的不断增多，有望降低PTNP的发生率，改善患者的治疗预后效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。