髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者发生意识障碍的影响因素

黎凯雯，王林文，李明，李运繁，杨国俊

廉江市人民医院药学部，广东湛江 524400

髋关节置换术是治疗股骨颈骨折、股骨转子间骨折的重要手术方式，不仅能减轻疼痛、恢复髋关节功能，也能帮助患者早期下床活动，降低病死率［1］。意识障碍是髋关节置换术后常见并发症之一，不仅会影响患者认知功能与生活质量，也是导致患者术后及远期死亡的重要原因［2］。舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛是临床较为常用的髋关节置换术后镇痛方式，联合应用有利于减少舒芬太尼的用量，增强舒芬太尼的镇痛作用，降低谵妄等意识障碍的发生率［3］。目前已有研究指出，患者术后的谵妄及意识障碍与手术麻醉深度有关，也与患者身体状况相关［3］。鉴于此，本研究就髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的临床因素做以下分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016 年5 月—2021 年3 月廉江市人民医院全髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛的278 例患者资料。纳入标准：①接受髋关节置换手术，术程顺利；②年龄＞18 岁；③术后使用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛。排除标准：①接受急诊髋关节置换术；②陈旧性或病理性髋关节骨折；③合并其他部位骨折或脏器损伤；④术前存在意识障碍或合并阿尔茨海默病、抑郁症等疾病；⑤存在听力或视力障碍；⑥临床资料不完整。本研究符合《赫尔辛基宣言》中相关伦理要求。本实验已通过廉江市人民医院医学伦理委员会通过，所有参与实验患者均签署知情同意书。

1.2 影响因素收集 收集患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、有无吸烟史（每天吸烟1 支以上，且持续1 年以上）、有无酗酒史（每周饮烈性酒不少于1次，且饮酒量≥50 mL）、术前合并症种类（包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、呼吸系统疾病）、术前诊断（股骨转子间骨折、股骨颈骨折）。收集手术相关指标，包括术前准备时间、手术时长、术中出血量，术后6 h 患者疼痛程度［采用视觉模拟评分法（VAS）［4］评估］，术后右美托咪定、舒芬太尼持续泵入剂量（按每千克体质量计）。收集患者术前实验室相关指标，包括术前红细胞计数、血红蛋白、白蛋白、总蛋白。

1.3 术后意识障碍判定及分组 应用谵妄评估量表中文修订版（CAM-CR）［5］评估患者术后谵妄情况，同时参照《精神疾病诊断与统计手册》［6］判定患者意识状态，判定标准为术后1～7 d 内发生意识下降或思维混乱，且起病急伴有注意力不集中。根据是否出现意识障碍将患者分为两组，出现谵妄、嗜睡等意识障碍患者纳入意识障碍组（n=73），未出现意识障碍患者纳入对照组（n=205）。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。应用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性，符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料用例（%）表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验；采用多因素logistic 回归分析髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的临床因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的单因素分析 意识障碍组患者年龄、术前准备时间、手术时长高于对照组，术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平低于对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的单因素分析（）

表1 髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的单因素分析（）

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2.2 髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的多因素分析 将患者术后是否出现意识障碍作为因变量（1=出现意识障碍，0=未出现意识障碍），将单因素分析中有统计学意义的指标：年龄、术前准备时间、手术时长、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平作为自变量（连续变量），经多因素logistic 回归分析，结果显示年龄、术前准备时间、手术时长、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平是髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的独立危险因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的多因素分析

3 讨论

意识障碍是指发生于术后早期，以精神错乱和认知功能障碍为临床表现的神经系统并发症。相关研究显示，行髋关节置换术的老年患者术后意识障碍发生率为13%～41%，意识障碍的出现，不仅影响手术治疗效果，更对患者预后带来严重的影响［7］。目前临床已有部分医生采用右美托咪定预防患者术后意识障碍的发生，但因患者存在个体化差异，仍然存在部分患者出现术后意识障碍的情况，且目前这些影响药物预防疗效的相关因素研究较少。因此探讨髋关节置换术后应用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的临床因素，对降低术后意识障碍的发生具有重要意义。

本研究多因素logistic 回归分析结果显示，年龄、术前准备时间、手术时长、术前白蛋白水平、术前血红蛋白水平是髋关节置换术患者舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛后出现意识障碍的独立危险因素。年龄是反映机体功能的综合指标，年龄较大的患者脑血流量相对减少，脑血管调节功能减退，手术期间大脑易处于低灌注状态引起脑供血不足，影响脑组织细胞代谢，增加血脑屏障通透性，引起术后意识障碍的发生；此外年龄较大的患者乙酰胆碱合成能力较年轻患者降低，导致乙酰胆碱数量减少，中枢神经系统信号传递受影响，减弱大脑皮层觉醒功能，进而导致术后意识障碍［8］。

术前准备时间过长意味着患者卧床时间增加，不仅会增加患者下肢静脉血栓、肺部感染风险，也会影响机体代谢，加重机体生理应激反应，且长时间疼痛也会加重机体炎症反应，引起脑损伤进而导致术后意识障碍［9］。手术时长增加不仅会因操作加重对机体的创伤，引起炎症反应与出血，大量炎性因子进入中枢神经系统会引起神经递质紊乱，导致神经功能失调而引起术后意识障碍；同时手术时长增加，术中麻醉药物用量也相应增加，而抗胆碱能药物、苯二氮䓬类等药物均会增加术后意识障碍的发生风险［10］。

白蛋白是细胞外液主要成分，占血浆总蛋白50%以上，具有抗氧化活性、抗炎等重要功能，也是维持机体营养状态的重要成分。术前低白蛋白水平会使患者白细胞功能减退，无法及时将体内氧自由基清除，且减弱了白蛋白对神经元、神经胶质细胞的保护作用，导致患者术后易出现神经损伤，引起意识障碍发生［11-12］。既往有研究表明，血浆白蛋白能增加胶体渗透压，为脑组织提供血流供应，白蛋白水平低下会引发神经功能障碍，与急性脑卒中患者认知功能障碍的发生存在显著相关［13］。这与本研究结论相近。血红蛋白是输送氧气的关键成分，而脑组织代谢主要依赖于氧偶联葡萄糖代谢，术前血红蛋白水平较低会影响脑氧运送，影响脑组织代谢，引起术后意识障碍［14］。此外，若血红蛋白水平较低，机体会通过扩张血管的方式改善脑氧合，进而引起颅内压升高、脑组织充血，导致脑组织水肿、脑损伤，最终导致意识障碍［15］。王加玉等［16］研究显示，缺铁性贫血是引起腹部手术患者术后认知功能及谵妄的独立危险因素，这与本研究结果一致。

因此对年龄较大患者应密切观察其术后意识状态，同时尽量缩短术前准备时间与手术时间；针对术前低白蛋白、低血红蛋白水平患者，应加强饮食指导，多进食高蛋白食物，必要时输注白蛋白或血红蛋白，将患者白蛋白、血红蛋白水平维持在良好的状态。但本研究也存在局限，首先本研究为回顾性研究，样本量较小，可能存在偏倚；其次研究中仅纳入了术前与术中暴露因素，且术后意识障碍仅观察术后7 d内情况，延迟性术后意识障碍也可能在出院后发生，未来还需要针对以上不足进一步进行研究分析。

综上所述，年龄、术前准备时间、手术时长、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平是髋关节置换术后采用舒芬太尼联合右美托咪定静脉自控镇痛患者出现意识障碍的独立危险因素。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

作者贡献声明黎凯雯：课题设计，文稿撰写；王林文，李明，李运繁，杨国俊：收集、整理数据