老年高血压脑出血立体定向排空术后再出血的高危因素

王妍 许佳俊 刘宁 高秋霞 丁婧 袁洪霞

(1哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科二病房,黑龙江 哈尔滨 150001;2哈尔滨市第一医院神经外科)

高血压脑出血是一种临床常见的神经系统危急重症,也是高血压最严重的并发症,好发于老年人群〔1〕。高血压脑出血是最常见的自发性脑出血类型,占所有自发性脑出血的70%～80%。脑出血会导致很大一部分患者长期残疾甚至死亡〔2〕。高血压脑出血与血肿扩大和死亡率增加相关,虽然达到止血和清除血肿会有病理生理学上的好处,但仍然缺乏有效的内科或外科手段治疗脑出血〔3〕。近年来,微创手术治疗脑出血已被广泛接受,并显示出良好的治疗效果〔4〕。然而,术后早期脑内再出血或血肿扩大仍然是一个挑战,并可能导致严重的神经并发症。脑出血的立体定向吸入术改善了患者的一般情况,提高了意识,减少了肺炎发生,但也可能导致再出血,其具有创伤更小、操作简便,患者预后较好等特点〔2〕。尽管有研究报道〔3〕分别有40%和12%的患者在脑出血发作后4 h和12 h内接受治疗,但关于术后再出血与死亡率之间的关系却知之甚少。此前报道的术后再出血发生率分别为10.0%和15.4%,分别接受了微创手术和传统开颅手术〔4〕。有临床研究发现〔3〕,高血压脑出血血肿术后易出现术后再出血、肺部感染等多种并发症,严重威胁患者生活质量及生命健康。但临床上对老年高血压脑出血血肿并发术后再出血的发生机制鲜有报道。有研究认为〔4,5〕,术后再出血是立体定向排空术后最常见的并发症。本研究旨在探讨高血压脑出血立体定向排空术后再出血的高危因素。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2021年3月至2023年3月哈尔滨医科大学附属第一医院治疗的老年高血压脑出血患者108例,诊断依据《中国脑血管病防治指南》中关于高血压脑出血的相关诊断,患者年龄≥65岁。本研究已获医院伦理委员会批准通过,纳入标准：(1)患者符合高血压脑出血临床诊断标准,发病时间<24 h;(2)均经头颅CT检查明确;(3)临床资料完整。排除标准：(1)小脑、脑干等部位脑出血者;(2)其他非高血压原因引起的脑出血;(3)合并严重心、肝、肾等功能障碍者;(4)精神疾病者。

1.2研究方法 所有手术在病床边局部麻醉和静脉镇静下进行。入院后,重复进行CT扫描以确定血肿的靶点坐标。然后,将立体定向仪固定在患者头骨上。在影像引导下,手动选择穿刺点,确定抽吸深度。用电钻钻出一个钻孔,将直径3 mm的针(YL-1针,北京万特福医疗器械有限公司)手动插入血肿内。取出针芯后,用连接导管的无菌5 ml注射器抽吸血肿。如果单针穿刺术不能有效清除血肿,可以尝试双针穿刺术。单次穿刺法和双针法均采用相同方法。每天重复一次CT检查,以确定血肿是否被充分排出,针头系统是否可以取出。

采用单因素分析影响高血压脑出血立体定向排空术后再出血的相关因素;采用多因素Logistic回归分析影响再出血的独立危险因素。调查因素包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并糖尿病、合并冠心病、高血压史、血肿大小、血肿范围、脑组织移位、格拉斯哥昏迷(GCS)评分、降颅压药物应用。

1.3统计学方法 采用SPSS26.0软件进行χ2检验、t检验、Mann-WhitneyU检验。

2 结 果

2.1高血压脑出血立体定向排空术后再出血的单因素分析 108例高血压脑出血立体定向排空术患者术后再出血组20例(18.52%)。两组性别、年龄、BMI、合并糖尿病、IL-6和合并冠心病差异无统计学意义(P>0.05);两组高血压史、血肿大小、血肿范围、脑组织移位、GCS评分和降颅压药物应用相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 高血压脑出血立体定向排空术后再出血的单因素分析〔n(%)〕

2.2高血压脑出血立体定向排空术后再出血的多因素Logistic回归分析 将上述单因素分析差异有统计学意义的纳入多因素分析结果显示,高血压史、血肿大小、血肿范围、脑组织移位、GCS评分和降颅压药物应用为影响老年高血压脑出血血肿并发术后再出血的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 高血压脑出血立体定向排空术后再出血的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

高血压脑出血是一种致残率和致死率较高的一种疾病,好发于老年人。术后再出血是高血压脑出血常见的一种并发症,其血肿占位效应对脑周围组织造成一系列继发性损伤,严重影响患者生命健康〔6〕。微创抽吸加溶栓已成为改善脑出血患者神经系统预后的一种有前景的方法。然而,术后再出血仍是一个可能的并发症,与进行性神经恶化和预后不良有关。预测脑出血清除术后再出血的能力将具有相当重要的临床意义。

临床研究报道显示,并发术后再出血为高血压脑出血患者不良预后的一个危险因素,还可能会增加患者某些并发症发生及死亡的风险〔7〕。因此,探讨影响老年高血压脑出血立体定向排空术后再出血的危险因素,对于预防术后再出血的发生,改善患者生存质量具有重要意义。本研究再出血发生率与研究报道基本一致〔8,9〕。高血压脑出血立体定向排空术虽然相对于传统开颅手术具有创伤小、手术时间短、麻醉要求低等优势,但由于其无法直视血肿腔行探查及彻底电凝止血,因而使术后再出血风险明显升高。有研究认为〔9〕,立体定向排空术适应证患者意识障碍发生率较低,但躁动及血压波动发生率更高,而术后再出血可使再手术率明显增加,从而与立体定向排空术的初衷背道而驰。

高血压是脑血管病变最重要的危险因素,高血压早期病理改变主要为小血管痉挛,长期痉挛可导致小动脉内膜压力增加,使小动脉因缺血缺氧而出现玻璃样变,动脉管壁重构造成管腔狭窄〔10〕。脑部小动脉结构相对薄弱,在小动脉硬化及管腔狭窄的病理基础上,有助于血栓形成从而使术后再出血的发生风险大大增加〔11〕。谢永明等〔12〕研究发现,高血压严重程度及病史长短对动脉血管病理改变具有重要影响,患者血压越高,病史越长,动脉血管的病理改变越严重,发生术后再出血的概率也越大。由此可见,高血压史是影响老年高血压脑出血血肿并发术后再出血的独立危险因素。脑出血会导致脑组织压力增加,血肿周围区域血管灌注不足,较大血肿侵犯周围脑组织。加之患者长期处于应激状态下体内儿茶酚大量分泌,持续刺激血管,引起脑血管痉挛,从而导致术后再出血的发生〔13,14〕。根据颅内压力-容积关系曲线,水肿占位效应会使脑组织周围区域血管灌注不足,血流缓慢,从而激活凝血功能,加速血管内血栓形成,导致术后再出血的发生〔15,16〕。脑组织移位是判断脑疝形成及其严重程度的重要指标。研究发现,脑组织移位后可导致大脑静脉回流受阻,对供血动脉形成压迫、牵拉,造成脑组织供血血管痉挛、狭窄,也是并发术后再出血的重要原因〔17,18〕。GCS评分是反映患者脑组织受伤程度及预后的重要指标。研究认为,GCS评分与高血压脑出血患者并发术后再出血密切相关,GCS评分越低,患者昏迷程度越严重,发生术后再出血风险也越高〔19〕。本研究表明,GCS评分是影响并发术后再出血的危险因素。降颅压药物大量应用可打破体内纤维蛋白溶解系统平衡,造成血压快速下降,血流速度减慢。而血流速度减慢会使血流黏稠度增高,造成脑组织血流灌注不足,从而引发术后再出血〔20〕。