肠内营养对老年慢性充血性心力衰竭患者心功能及炎性因子的影响

苗燕 胡燕 吴元新

(南京医科大学附属明基医院老年医学科,江苏 南京 210019)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是多种因素引起心肌结构和功能性损伤,导致心室泵血或充盈功能低下的临床综合征〔1〕。长期体循环淤血可增加胃肠道负担,引发食欲不振、恶心、呕吐等临床症状,严重者可出现肠源性蛋白丢失,使患者处于负氮平衡状态,进一步加重心脏代谢障碍〔2,3〕。因此,对于营养不良或严重消瘦的CHF患者应给予营养支持,对维持机体正常生理代谢、改善预后具有重要作用。肠内营养支持疗法是一种采用口服或管饲等途径为人体代谢提供必要营养素的营养治疗方式,符合人体生理状态,有助于改善肠道功能,同时价格低廉,耐受性好,便于在临床中推广〔4,5〕。因此,本研究旨在探讨肠内营养对老年CHF患者心功能及炎性细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年10月至2022年12月南京医科大学附属明基医院收治的老年CHF患者108例,采用随机数字表法分为观察组和对照组各54例;两组年龄、心功能分级等资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》〔6〕中关于CHF的诊断标准;(2)年龄>60岁;(3)符合纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级;(4)有明确心血管疾病病史;(5)营养风险筛查2002量表(NRS)评分≥3分;(6)患者及家属知情,自愿参与本研究。排除标准：(1)心包积液、缩窄性心包炎等其他心血管疾病;(2)肝肾功能不全、急慢性感染性疾病史;(3)自发性免疫系统、血液系统疾病者;(4)既往接受营养调节疗法治疗者;(5)精神疾病及意识障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

表1 两组一般资料比较〔n(%),n=54〕

1.2方法 两组患者入院后均给予减轻心脏负荷、扩张血管、利尿、强心等纠正心力衰竭治疗,在此基础上,对照组给予控制钠盐摄入、限水自由饮食。观察组在常规治疗基础上给予整蛋白型肠内营养剂(商品名：能全素,生产厂家：德国Milupa GmbH,进口批号：H20030467),根据患者胃肠耐受情况调整摄入量,保持能量供给20 kCal/(kg·d),热量密度1 kCal/ml;无法口服者给予鼻饲供给,供给前以50 ml生理盐水冲洗管道,两组均连续治疗1个月。

1.3观察指标 (1)营养状态评定：分别于治疗前后采用老年简易营养评估(MNA)量表〔7〕对患者营养状态进行评估,营养良好：≥24分,营养不良：<24分;体质量指数(BMI)：测定患者身高及体质量,并计算BMI。(2)营养学指标：包括血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)的变化情况;方法：分别于治疗前后采集患者静脉血5 ml,以半径为15 cm、转速为3 000 r/min的速率,离心8 min,采集血清标本;采用日立7600全自动生化分析仪对ALB、TP进行检测,依据《全国临床试验操作规程》〔8〕要求,依据试剂盒说明书测定。(3)心功能指标：使用上述血液标本,采用酶联免疫荧光分析法(法国生物梅里埃公司酶联免疫荧光分析仪)对氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)进行检测;6 min步行距离(6MWD)检测方法为试验前测量患者脉搏和血压,使用计时器设定6 min,嘱咐患者在起步线上行走,6 min时试验结束,统计患者总步行距离,并监测记录患者血压、心率。(4)血清炎性因子：使用上述血液标本,采用放射免疫法(试剂盒：德国DRG公司)检测胰岛素生长因子(IGF)-1水平,采用双抗体夹心法(试剂盒：上海酶联生物科技有限公司)检测白细胞介素(IL)-17水平。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行采用χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后营养指标比较 治疗前,两组BMI、TP、ALB及MNA评分无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组BMI、TP、ALB及MNA评分均明显升高,且观察组BMI、TP、ALB及MNA评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后营养指标比较情况

2.2两组治疗前后心功能指标比较 治疗前,两组NT-proBNP、6MWD水平无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组NT-proBNP水平明显降低,6MWD明显升高,且观察组NT-proBNP水平明显低于对照组,6MWD明显高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较

2.3两组治疗前后血清炎性因子比较 治疗前,两组血清IL-17、IGF-1水平无统计学差异(P>0.05);治疗后,两组IL-17水平明显降低,IGF-1水平明显升高,且观察组IL-17水平明显低于对照组,IGF-1水平明显高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血清炎性因子比较情况

3 讨 论

CHF出院后6个月内,有44%的患者至少有1次再住院,重症患者1年内的病死率高达50%〔9〕。CHF发生、发展过程中,心肌能量代谢途径发生改变,导致心肌重塑进程加快,体循环淤血程度进一步加剧,而增加胃肠道负担,出现厌食、消化不良等症状,故CHF患者多存在营养不良。临床研究表明,肠内营养支持能满足人体肠道黏膜的营养需求,在CHF患者治疗中具有关键作用〔10〕。因此,临床应重视对存在营养风险及营养不良患者采取有效的营养支持。

本文研究结果说明,肠内营养支持治疗能有效改善老年CHF患者营养状态。分析其原因可能为：(1)CHF会导致胃肠淤血,尤其是老年患者存在不同程度的胃肠功能障碍,极易诱发肠道黏膜脱落,影响正常饮食;而肠内营养支持可改善患者负氮平衡,预防肠内正常菌群过度繁殖,使机体营养供需达到平衡状态,延缓心源性病质的发展。(2)肠内营养剂中富含维生素及膳食纤维,可促进肠蠕动,保护肠黏膜的完整性及维持肠屏障功能,进而改善机体的营养状态。(3)肠内营养可刺激消化液和胃肠道激素分泌,有助于消化功能。(4)操作与监测简单、安全,不需通过静脉补给,避免加重心脏负担〔11,12〕。

心室压力和容量负荷过重是机体释放NT-proBNP的重要刺激因素,NT-proBNP在老年CHF患者血浆中浓度升高,且随着心功能的恶化,其浓度越高〔13〕。刘芳等〔14〕研究表明,肠内营养支持可保证心肌收缩所需的能量,辅助达到改善心功能的作用。罗丹等〔15〕的研究也证实,对于老年CHF患者,提供合适的肠内营养支持,可改善NT-proBNP、左心室射血分数(LVEF)等心功能指标,从而延缓心衰进程。本文研究结果与以上研究结果一致,说明肠内营养支持治疗可减少心肌损伤,对心功能具有改善作用。

研究表明,炎症反应和免疫系统激活在CHF疾病发展中起重要作用,机体炎症反应可刺激糖皮质激素分泌量增加,儿茶酚胺合成、释放加速,机体处于高分解状态,从而出现营养不良〔16〕。IGF-1作为重要的心源性激素,对血管平滑肌增殖具有促进作用,能抑制心肌细胞凋亡,改善心肌细胞供血供氧,从而减少局部心肌缺血。而上述过程均需要机体营养物质的参与。多项临床试验表明,IGF-1能促进脂肪组织的糖代谢、转运和合成,而营养不良又可降低IGF-1水平,导致炎症细胞抑制作用下降,从而加速CHF进程〔17～19〕。血清IL-17是由T细胞产生的一种前炎症细胞因子,参与形成CHF的病理生理过程,能促进心肌细胞纤维化,进而发展至心肌重塑。研究表明,IL-17水平随心功能的下降呈上升趋势,高浓度IL-17可作为心力衰竭预后不良的高危因素之一〔20〕。本研究结果说明,肠内营养支持可抑制机体炎症反应。其作用机制可能为,肠内营养支持可减轻肠道缺血再灌注损伤导致的肠黏膜破坏,打破损伤内毒素移位-炎症的恶性循环,从而改善肠道屏障功能,而抑制局部炎症反应。本研究存在一定的局限性,如纳入样本量较小、未对肠内营养的远期干预效果进行系统评价。今后需扩大样本量,延长随访时间,进一步探讨其临床价值。