光学相干层析成像指导药物球囊处理极晚期冠状动脉支架事件1 例

王佳旺，吴 琼，刘莲莲，韩 雪，董传政，于 靖

1 临床资料

患者男，65 岁。因间断胸痛13 年，加重20 d 入院。患者于13 年前无明显诱因发作胸痛，伴背部疼痛、出汗，程度较剧烈，症状持续不缓解，后就诊我院诊断为“冠心病、急性前壁心肌梗死”，于前降支植入支架1 枚（具体不详），规律口服药物，上述症状控制可。20 d 前患者无明显诱因再发胸痛，就诊当地医院，行急诊冠状动脉造影示前降支原支架闭塞，给予经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）处理及药物治疗后好转出院，为进一步介入处理来我院。患者既往甲状腺亢进病史1 个月，口服甲巯咪唑片10 mg/d。入院查体：血压125/70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神清、语利，心肺腹部未见阳性体征。心电图示：窦性心律，心率80 次/min，V1～V4导联呈QS 型伴T 波倒置。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性陈旧性前壁心肌梗死、心功能Ⅱ级、冠状动脉支架植入后状态、甲状腺功能亢进症。心脏超声示：节段性室壁运动异常，左心室增大（LV=60 mm），二尖瓣少量反流，左心室舒张功能减低，射血分数（EF）为36%。脑钠肽（BNP）：179.70 pg/mL。三酰甘油：1.98 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：1.07 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：0.93 mmol/L，血糖：4.74 mmol/L，钾：3.89 mmol/L。血常规、凝血指标、肝肾功能正常。冠状动脉造影示，左主干（LM）：未见明显狭窄；左前降支（LAD）：支架近段狭窄60%～70%，可见破裂内膜片，发出D1 后局限性狭窄约40%，远段局限性狭窄约70%；左回旋支（LCX）：内膜不光滑、未见明显狭窄；右冠状动脉（RCA）：近中段斑块浸润，中段血管迂曲，未见明显狭窄；RCA 优势型。沿鞘管送入6 F EBU 3.5 指引导管调整至LM 开口，送入0.014 英寸180 cm Sion 导丝达LAD 远端。沿导丝送入光学相干层析成像（optical coherence tomography，OCT）导管，行OCT 检查示：前降支开口、支架入口可见脂质斑块（图1①），支架近段可见斑块破裂影像（图1②）、局部血栓影（图1③）、血管正性重构（图1④），原支架近段形状不规则，中段内膜增生，可见新生动脉粥样硬化斑块（图1⑤），远段轻度内膜增生。沿导丝送入3 mm×10 mm Cutting 球囊至病变处，10 atm×30 s 扩张后回撤，送入3.5 mm×12 mm NC Sprinter 球囊至病变处，14 atm×30 s 扩张后回撤；送入3.5 mm×31 mm 乐普药物涂层球囊（DCB），以10 atm×60 s 扩张，回撤球囊。复查OCT 示原支架形状规则、贴壁良好（图1⑥），支架远端、近端无夹层，以及DCB 颗粒（图1⑦）。术后3 d 患者顺利出院，随访6 个月后无不适主诉。

图1 OCT 指导DCB 处理极晚期冠状动脉支架事件影像

2 讨论

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗冠心病的重要手段，药物洗脱支架（DES）应用较金属裸支架（BMS）明显改善患者预后，但仍存在支架内再狭窄（ISR）临床瓶颈［1］。研究显示ISR 病理生理机制复杂，包括平滑肌细胞增殖、迁移，细胞外基质沉积，血管重塑，血管弹性回缩，纤维蛋白集聚，血栓形成，炎性反应以及新动脉粥样硬化斑块生成等［2］。

OCT 具有极高分辨率（10～20 μm），被称为“光学活检”。应用OCT 对二代DES 引起ISR 的研究显示，1 年内发生的IRS 中均质性内膜更常见，1 年后发生的IRS 中多富含脂质斑块，斑块成分包括新生内膜、薄纤维帽斑块（TCFA）样内膜、新生血管形成以及巨噬细胞浸润。IRS 发生机制研究显示，发生于1 年内以新生内膜增生为主，晚于1 年以新生动脉粥样硬化斑块形成为主，极晚期的以新生内膜粥样硬化斑块破裂、支架贴壁不全和支架小梁内膜覆盖不完全为主［3-4］。本病例13 年前LAD 近段植入1 枚支架，20 d 前再发急性前壁心肌梗死，就诊当地医院行PTCA，后转入我院行OCT 示支架远段轻度内膜增生，支架中段可见新生动脉粥样硬化斑块，近段可见斑块破裂征象、血栓影、血管正性重构，分析OCT 影像特征后考虑为IRS，狭窄类型为异质性内膜增生，主要为新生动脉粥样硬化斑块，从而导致急性斑块破裂血栓形成。张飞飞等［5］采用OCT 指导治疗1 例支架内新生动脉粥样硬化致IRS，效果良好。OCT 可提供更多组织内信息，有助于精准治疗方案实施。

2018 年欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南建议，对于BMS 或DES 植入后ISR 可予植入DES 治疗；DCB 可治疗支架植入后ISR，但应使用血管内超声（IVUS）和/或OCT 检测ISR 发生机制；对于反复发生ISR，可考虑冠状动脉旁路移植术［6］。目前的DESISR 临床处理方案为，单纯球囊扩张成形术、切割球囊扩张血管成形术、DCB、再次植入DES 以及冠状动脉旁路移植术等。对于异质性内膜增生引起的ISR，首选再次植入DES治疗；对于均质性内膜增生引起的ISR，再次植入DES 与DCB 疗效相当［7］。DCB 优势明显，为大多数医师所接受［8-9］。本病例DES-ISR 为异质性内膜增生，但OCT 示原支架近段、LAD 开口处可见脂质斑块，若再次植入DES，支架近段无落脚点，且原支架经球囊扩张后管腔规律，即刻管腔获得良好，故行DCB 处理。OCT 在处理DES-ISR 过程中起到精准、优化作用。另外，本病例为13 年后DES-IRS，较罕见。