延续护理对经皮经肝穿刺胆管引流术后出院患者并发症影响的Meta 分析

李玉莲，莫 伟，刘欢欢，陈红姣

恶性梗阻性黄疸发病率高，经皮经肝穿刺胆管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）治疗效果好、创伤小、恢复快，已成为主要姑息疗法［1］。然而大部分患者术后需长期带管生存，可能出现胆道感染、导管堵塞/脱落、穿刺处渗液、胆管出血等［2］等诸多问题，严重影响患者生活质量和预后。研究显示PTBD 术后护理问题主要发生在院外，良好的出院护理管理对减少带管并发症发生十分重要［3］。延续护理一般指患者出院回归家庭或社会所接受的过渡期照护，通过多渠道、多形式院外护理服务和健康指导帮助患者继续接受有效医疗服务，是院内护理的延伸和扩展，旨在降低相关并发症发生，降低非计划再入院率，促进康复［4］。PTBD 后多模式延续护理可有效降低并发症发生的研究报道较多，但研究结果仍存不一致性，缺乏系统多中心评价。本研究采用Meta 分析定量评价延续护理对降低PTBD 后出院患者并发症的效果，为高质量开展延续护理提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

检索自建库至2022 年10 月中国知网（CNKI）、万方、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science数据库中关于PTBD 后出院延续护理的中英文随机对照研究文献。检索词为主题词结合自由词。中文检索词：延续护理、延伸护理、连续护理、家庭照护、居家护理、出院护理、经皮经肝穿刺胆管引流术、恶性梗阻性黄疸、胆道引流、应用、影响、并发症、生活质量；英文检索词：continuing care、extended care、continuous care、home care、family care、discharge care、PTBD、PTCD、percutaneous transhepatic cholangial drainage、malignant obstructive jaundice、biliary drainage、application、affects、complications、quality of life。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①PTBD 后出院患者；②对照组接受常规出院护理，干预组接受延续护理或在常规护理基础上延续护理，两组一般资料差异无统计学意义；③评价指标为PTBD 后并发症胆道感染、引流管脱出/移位、引流管堵塞、穿刺处伤口感染、引流管周围皮肤感染等；④研究类型为随机对照试验。排除标准：①重复文献；②文献内容不完整，数据资料无法提取；③文献为综述、个案报告、经验总结、Meta分析、指南、共识等。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评估

由2 名具备循证研究能力人员独立筛选文献，意见不一致时邀请第3 名研究者协商判断。采用Endnote X9 软件去除重复文献，阅读标题和摘要后去除内容不相符文献，进一步通读全文后去除试验设计不合理、数据无法提取、质量欠佳文献，最终确定纳入本次研究文献。采用澳大利亚Joanna Briggs研究所（JBI）文献质量评价工具对纳入文献进行方法学质量评价［5］。JBI 评价工具含13 项条目，可根据指标条目逐条判断文献是否真正采取随机分组和分配隐藏，各研究组基线是否具可比性，是否对研究对象、干预实施者及结果测评者实施盲法，除验证的干预措施外其他措施是否相同等，以确定是否纳入研究。采用RevMan 5.4 软件评估文献偏倚风险。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.4 软件进行Meta 分析。二分类变量以相对危险度（RR）及95%CI 作为统计量，I2行各研究间异质性差异检验。P≥0.05、I2≤50%为纳入研究存在同质性，用固定效应模型行Meta 分析；P＜0.05、I2＞50%表明纳入研究存在显著异质性，用敏感性分析，去除权重大的文献并重新计算总体关联结果，异质性仍无法消除则选择随机效应模型分析。采用Meta 分析漏斗图、Stata 软件行Egger 检验判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选

检索获相关文献736 篇（CNKI 28 篇，万方206 篇，VIP 19 篇，CBM 26 篇，PubMed 5 篇，EMbase 239 篇，Cochrane Library 21 篇，Web of Science 192 篇），查重后去除重复文献51 篇，阅读标题、摘要后去除607 篇，阅读全文后去除69 篇，最终纳入有效文献9 篇。

2.2 纳入文献基本特征

9 篇纳入文献［6-14］总样本量854 例（对照组425例，干预组429 例），均为中文随机对照试验研究。提取文献数据，表格化各研究作者、样本量、干预措施、并发症结局指标，纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 JBI 文献方法学质量评价

JBI 质量评价工具对纳入文献方法学质量评价结果见表2。RevMan 5.4 软件对纳入文献偏倚风险评估结果显示，李娜等［14］研究中试验方法为成组设计，该文献偏倚风险评估随机序列生成条目为高风险，见图1。

图1 RevMan 5.4 软件评估纳入文献偏倚风险结果

表2 JBI 质量评价工具评价纳入文献方法学质量结果

2.4 Meta 分析结果

8 篇文献［7-14］提及延续护理对PTBD 后胆道感染发生率的影响，共755 例患者（干预组378 例，对照组377 例）。各研究间异质性较低（P=0.75，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后胆道感染发生率（RR=0.42，95%CI=0.30～0.57，P＜0.01），见图2。

图2 延续护理对PTBD 后胆道感染发生率的影响

3 篇文献［10-11，14］提及延续护理对PTBD 后穿刺处伤口感染发生率的影响，共285 例患者（干预组143 例，对照组142 例）。各研究间异质性较低（P=0.84，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后穿刺处伤口感染发生率（RR=0.19，95%CI=0.06～0.65，P=0.008），见图3。

图3 延续护理对PTBD 后穿刺处伤口感染发生率的影响

7 篇文献［6-9，12-14］提及延续护理对PTBD 后导管脱出或移位发生率的影响，共569 例患者（干预组286 例，对照组283 例）。各研究间异质性较低（P=0.99，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后导管脱出或移位发生率（RR=0.31，95%CI=0.18～0.54，P＜0.01），见图4。

图4 延续护理对PTBD 后导管脱出或移位发生率的影响

7 篇文献［6-9，12-14］提及延续护理对PTBD 后导管堵塞发生率的影响，共646 例患者（干预组325 例，对照组321 例）。各研究间异质性较低（P=0.94，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后导管堵塞发生率（RR=0.23，95%CI=0.13～0.42，P＜0.01），见图5。

图5 延续护理对PTBD 后导管堵塞发生率的影响

3 篇文献［7，9，13］提及延续护理对PTBD 后引流管周围皮肤感染发生率的影响，共310 例患者（干预组155 例，对照组155 例）。各研究间异质性较低（P=0.49，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后引流管周围皮肤感染的发生率，差异有统计学意义（RR=0.30，95%CI=0.12～0.77，P＜0.01），见图6。

图6 延续护理对PTBD 后引流管周围皮肤感染发生率的影响

3 篇文献［6，10-11］提及延续护理对PTBD 后导管相关原因再入院率的影响，共307 例患者（干预组155 例，对照组152 例）。各研究间异质性较低（P=0.68，I2=0%），固定效应模型检验显示延续护理较常规出院护理能有效降低PTBD 后导管相关原因再入院率（RR=0.34，95%CI=0.18～0.65，P＜0.001），见图7。

图7 延续护理对PTBD 术后导管相关原因再入院的影响

文献发表偏倚检测结果显示Meta 分析各漏斗图图形均分布均匀、基本对称，Egger 检验提示纳入文献的研究基本无发表偏倚（P=0.141）。发表偏倚漏斗图见图8。

图8 发表偏倚漏斗图

3 讨论

PTBD 作为主要姑息疗法治疗恶性梗阻性黄疸效果好，但大部分患者术后需长期带管生存，可能会出现诸多并发症。本研究采用Meta 分析定量评价延续护理对降低PTBD 后并发症的效果，结果显示实施延续护理的干预组患者出院后常见并发症（胆道感染、穿刺处伤口感染、导管脱出/移位、导管堵塞、引流管周围皮肤感染、导管相关原因再入院）发生率明显低于实施常规护理的对照组。

PTBD 后患者并发症多、护理难度大，考虑原因可能为：①术后患者长期带管生存，往往伴有高龄、营养不良、凝血功能障碍、既往胆管手术史、胆源性肝损害等，大大增加了术后胆汁菌血症发生风险，易导致胆道感染；②由于患者抵抗力低下，加之自我护理不当，伤口渗液、未及时更换伤口敷料等，易导致穿刺处伤口感染；③带管生存及管路维护知识缺乏，加上躯体活动障碍、年老体弱等，易导致导管脱出/移位；④管路维护不当，加上胆道感染、导管移位、未及时复诊等，易引起引流管堵塞；⑤引流管周围皮肤感染多由医用粘胶相关性皮肤损伤、管路及固定材料压力性损伤、渗液、过敏等引起；⑥胆道感染、穿刺处伤口感染、导管脱出/移位、导管堵塞、引流管周围皮肤感染等大大增加了患者非计划再入院发生。PTBD 后多种并发症严重影响患者舒适度、依从性和生活质量，治疗效果难以保证，而这些并发症又主要发生于出院后，因此做好延续护理尤为重要。本次Meta 分析表明，延续护理通过电话指导、微信推送、上门访视、医院-社区-家庭联动等多渠道、多形式个性化计划以及评估、计划、实施、评价等程序，搭建起患-患、医-患、护-患之间居家照护平台，有助于有效指导和培训患者开展管路日常维护，达到掌握引流液观察、引流袋更换、并发症识别等目的。对疾病知识、饮食营养、日常休息与活动、用药等给予详细讲解和督导，并通过定期健康宣讲，可有效改善患者不良情绪，构建自信心和希望感，树立战胜疾病的信心［13］，同时随时接受患者信息反馈，及时给予问题解答和帮助，使患者持续得到健康照护，及时纠正不正确的护理方式，控制危险因素［9］，从而有效减少带管并发症发生。

延续护理在我国起步较晚，存在诸多问题，如方法相对单一，参与延续护理干预人员专业水平参差不齐，服务过程中存在主观性和不稳定性，加之患者出院护理问题较多，无法实现标准化、同质化护理干预［15］。延续护理实施者在国外常为高级实践护士［16］，国内主要是院内护士，部分患者在接受出院延续护理干预时更信任并期望主管医师的指导。因此，需要依据患者不同需求，创建和发展多形式延续护理模式，培养和提升更高水平专业干预人员，提高延续护理质量，促进患者康复。

综上，延续护理开展对降低PTBD 后出院患者并发症发生有积极作用。本研究也存在一定局限性，如仅检索数据库公开发表文献，纳入文献仅为中文文献且整体质量一般，大部分研究具体干预方式、干预时长、干预频率不尽相同，部分研究样本量偏小、研究结果测评未实施盲法，这些均可能导致证据可信度受影响。今后应开展大样本、高质量随机对照研究，进一步验证研究结果。