盐酸达克罗宁胶浆在咽反射敏感患者阻生齿拔除术中的应用

李唯 张博文 李龙江

咽反射是一种防止异物吸入的生理防御机制,通常由腭舌弓、腭咽弓、舌根部、上腭部、悬雍垂和咽后壁部位的刺激触发[1-2]。咽反射敏感的患者,相较于普通患者,常规的口腔检查及治疗都会诱发恶心、干呕等咽反射症状,阻碍正常口腔诊疗[3-4],目前已有文章报告了咽反射敏感对口腔卫生、假体修复、牙科X线摄影的负面影响[5-7]。在下颌阻生齿拔除术中,由于下颌阻生齿位置深在,涡轮机及气动手机产生的高速气流及水雾,都会刺激咽反射敏感的患者,频繁的恶心、干呕、治疗中断,不仅会延长手术时间,导致更高的手术风险,甚至会造成治疗失败。寻找有效的咽反射管理措施,减轻这部分患者的咽反射敏感性,使手术顺利完成是临床中需要解决的难题。

笑气吸入镇静已被证明可有效缓解口腔治疗过程中的咽反射敏感症状[8-10]。达克罗宁是一种起效快、毒性小、安全性高的局部麻醉药,在黏膜麻醉中比丁卡因和利多卡因更有效[11-12],可以安全应用于对布比卡因和普鲁卡因过敏的患者[13]。达克罗宁常常以胶浆、溶液形式被广泛应用于内镜及全麻插管[14],其抑制呛咳效果明确,能有效预防患者咽喉不适发生[15-16]。尚无研究涉及达克罗宁在口腔诊疗中咽反射管理的应用。本研究以笑气吸入镇静为对照,探究达克罗宁胶浆在下颌阻生齿拔除术中咽反射管理的有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择因咽反射敏感于外院拔除下颌阻生齿失败,2022 年5 月～2022 年10 月在华西口腔医院舒适治疗中心拟行下颌阻生齿拔除的患者,按纳入标准筛选咽反射敏感者57 例为研究对象。纳入标准:符合美国麻醉医师协会标准(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;近期无上呼吸道感染、无笑气吸入禁忌证及拔牙禁忌证;符合咽反射敏感性评估标准的Ⅰ～Ⅲ级;患者知情同意。排除标准:小于15 岁或大于50 岁;有明确的笑气禁忌证;已知对研究药物过敏;有严重系统性疾病史;处于怀孕或哺乳期。

咽反射评估标准:Ⅰ级:张口即出现软腭上提, 有恶心、呕吐动作;Ⅱ级:压舌板轻压舌前2/3出现软腭上提, 有恶心、呕吐动作;Ⅲ级:对患处消毒时出现软腭上提, 有恶心、呕吐动作;Ⅳ级:采用上述两种情况均未出现咽反射。本研究以Ⅰ～Ⅲ级作为研究对象。

1.2 分组

本研究的患者均因咽反射敏感于外院拔除阻生齿失败,大部分患者明确排斥随机分配治疗方式,因此本研究中患者根据本人意愿选择治疗方式,根据其治疗方案纳入相应组别,包括达克罗宁组(D组):使用达克罗宁胶浆;笑气组(N组):使用笑气吸入镇静镇痛。

1.3 操作方法

1.3.1 监测 患者安坐于牙椅上,心电监测仪连续监测血压、心率、呼吸频率。

1.3.2 达克罗宁组 术前给1%达克罗宁胶浆局部黏膜麻醉,告知患者将5～10 mL达克罗宁胶浆少量多次含于咽喉部并缓慢吞服,要求吞服剂量不少于5 mL,含于咽喉部时间不少于5 min,然后局部消毒,利多卡因行神经阻滞麻醉,麻醉起效后使用45°仰角冲击式气动手机行下颌阻生齿拔除术,术后于休息室观察30 min。笑气组:术前给予笑气吸入麻醉,患者取半卧位,选择合适型号的无菌鼻罩固定于鼻部,吸氧5 min后,打开笑气,浓度设置为35%,引导患者缓慢呼吸,并询问患者感受,5 min后缓慢增加浓度至50%并维持,再次询问患者感受,患者常表现为眼神迷离、感觉困顿、放松麻木等。然后局部消毒,利多卡因行神经阻滞麻醉,麻醉起效后使用45°仰角冲击式气动手机行下颌阻生齿拔除术,术毕停笑气,吸氧5～10 min,待患者感官恢复后,于休息室观察30 min。

1.4 临床指标记录与标准

由同一名研究者记录与评估。

1.4.1 观察并记录生理指标 每5 min记录1 次,包括T1(术前:给药前15 min,共记录3 次,取平均值)、T2(术中:术区翻瓣至缝合完成,在手术开始时记录1 次,术中每5 min记录1 次,手术结束时记录1 次,取平均值)的收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)、呼吸频率(breathing rate,BR)。

1.4.2 记录不良反应发生次数 记录术中患者咽反射相关不良反应,包括呛咳、恶心干呕、治疗中断的发生次数,如发生与本研究观察指标无关的副作用与不良反应,另外记录并特殊标明。

1.4.3 量表评估与评价 每名患者术前需完成改良牙科焦虑症量表(modified dental anxiety scale,MDAS),该量表由4 个问题组成,每题有5 个等级记分,量表得分在4～20 分,MDAS总分≥13 分者被确定为牙科焦虑症患者;视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评估患者的疼痛程度,评分范围0～10 分,得分越高,疼痛越重;Ramsay镇静评估量表评估镇静效果;Frankle依从性量表评估患者的治疗依从性;术后疗效评价,包括显效、有效、无效(Ramsay镇静评估量表、Frankle依从性量表、术后疗效评价标准见表1)。

表1 各量表与疗效的评价标准Tab 1 Scoring criteria scale of the curative effects

1.5 数据处理与分析

使用Graph Pad Prism软件(版本9,GraphPad软件公司)进行,统计学意义定义为P<0.05。

2 结 果

2.1 一般情况

见表2。两组患者性别、年龄、咽反射敏感度差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者术前、术中的血压、心率、呼吸频率比较

D组患者的术中的收缩压、舒张压、心率、呼吸频率较术前均升高,其中收缩压、心率的差异(P<0.05)。N组患者术前、术中的收缩压、舒张压、心率平稳(P>0.05),术中呼吸频率较术前明显降低(P<0.05),说明N组患者的生命体征较D组更趋于平稳(图1)。

图1 两组患者术前、术中生命体征的变化与比较Fig 1 Vital signs of the patients before and during surgery in the 2 groups

2.3 两组患者镇静情况、治疗依从性、疼痛程度、不良反应发生情况比较

两组的依从性无明显差异,N组的疼痛评分较D组更低,差异无统计学意义。N组的镇静评级相较于D组更高,说明镇静效果更好,差异有统计学意义。D组患者的不良反应发生次数比N组更低,差异有统计学意义(表3)。

表3 两组患者镇静情况(n)、治疗依从性、疼痛程度、不良反应发生情况比较Tab 3 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and the incidence of adverse events during surgery in the 2 groups

2.4 两组患者的疗效比较

D组有效及显效率高于N组,疗效更好,差异有统计学意义(表4)。

表4 两组患者疗效比较 [n(%)]Tab 4 Curative effects of the 2 groups [n(%)]

2.5 两组患者中牙科焦虑患者各项指标的比较

相较于D组,N组中牙科焦虑患者的镇静评级更高,治疗依从性更好,疼痛程度更低,差异有统计学意义。两组中牙科焦虑患者的不良反应发生次数、疗效均无统计学差异(表5～6)。

表5 两组患者中牙科焦虑患者的镇静情况(n)、治疗依从性、疼痛程度、不良反应发生情况比较Tab 5 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with dental anxiety in the 2 groups

表6 两组患者中牙科焦虑患者的疗效比较 [n(%)]Tab 6 Curative effects in the subjects with dental anxiety in the 2 groups [n(%)]

2.6 D组患者中牙科焦虑患者与非牙科焦虑患者的各项指标的比较

D组内非牙科焦虑患者的治疗依从性更好,疼痛程度更低,疗效更好,差异具有统计学意义,而牙科焦虑患者与非牙科焦虑患者的镇静程度、不良反应发生次数无统计学差异(表7～8)。

表7 D组中牙科焦虑患者与非牙科焦虑患者的镇静情况(n)、治疗依从性、疼痛程度、不良反应发生情况比较Tab 7 Scores of Ramsay, Frankle, VAS and incidence of adverse events during surgery in the subjects with and without dental anxiety in group D

表8 D组中牙科焦虑患者与非牙科焦虑患者的疗效比较 [n(%)]Tab 8 Curative effects in the subjects with and without dental anxiety in group D [n(%)]

3 讨 论

下颌阻生齿位置深在,靠近咽喉,器械的频繁进出、高速涡轮机及气动手机产生的噪音及水雾,都会成为咽反射的刺激因素,诱发咽反射敏感患者在术中出现恶心、干呕、呛咳等,增加手术风险甚至导致手术失败。因此,寻找有效的降低咽反射敏感性的措施在临床上尤为重要。

达克罗宁是一种新型局麻药,广泛应用于内镜检查和全麻插管,其具有良好的黏膜麻醉效果,可以降低咽部敏感性,缓解咽喉部不良反应。朱玉梅[17]发现达克罗宁在鼻内镜手术中可明显降低患者呛咳、咽喉不适等不良反应。达克罗宁在上消化道内镜、胃镜检查中应用可明显降低恶心、干呕等不良反应发生率,减轻疼痛程度[18-19]。本研究推测达克罗宁的这种特性或许可以应用于咽反射敏感患者的口腔诊疗中。

达克罗宁的临床效果应用包括静脉镇静[20-22]、吸入镇静[23-25]、局部麻醉[26-27]、舌咽神经阻滞技术[28]、脱敏治疗[29-30]等。其中,笑气吸入镇静是一种广泛应用、有效管理牙科手术患者焦虑的方法[31],也被认为可有效缓解口腔诊疗中的咽反射敏感症状。柳洪志等[9]研究发现笑气吸入在下颌阻生齿拔除过程中,患者术中生命体征平稳,可降低患者咽反射敏感性。窦尉尉等[10]实验发现在咽反射敏感患者阻生齿拔除术中,相较于丁卡因胶浆,笑气吸入镇静患者的生命体征更平稳,咽反射次数更低。

基于笑气吸入镇静的有效性,本研究将其作为对照,探究达克罗宁胶浆在咽反射敏感患者下颌阻生齿拔除术中的应用效果。本研究中D组与N组的患者均配合完成手术,D组96%的患者、N组90.6%的患者表现出咽反射缓解,且D组患者的不良反应发生次数比N组更少,说明达克罗宁在下颌阻生齿拔除术中缓解咽反射敏感的效果更加优越。而N组患者的镇静效果较D组更好,各项生命体征更趋于平稳,提示笑气吸入在镇静镇痛方面的优势。

咽反射敏感存在多因素病因,除了局部和系统性疾病,解剖因素和医源性因素,心理因素也可以导致咽反射敏感[32]。比如,一些牙科焦虑患者可能会通过术中频繁的咽反射敏感的表现,以缓解或者掩盖他们的牙科焦虑情绪。为探究达克罗宁在伴有牙科焦虑的患者中的疗效,本研究将两组内的牙科焦虑患者进行对比分析,发现笑气吸入与达克罗宁的咽反射缓解作用无明显差异,且使用笑气的患者镇静效果更好,依从性更高,疼痛程度更低。在牙科焦虑患者中,达克罗宁未体现出其缓解咽反射敏感的优势。

为进一步了解达克罗宁胶浆应用效果是否有限,本研究将D组内牙科焦虑患者的各项指标与非牙科焦虑患者比较,发现非牙科焦虑患者的依从性更好、疼痛程度更低,效果更好,但不良反应发生无明显差异。表明牙科焦虑情绪的存在,虽不影响达克罗宁的咽反射缓解效应,但是会影响患者依从性,患者自觉疼痛程度更高,从而影响整体疗效。

本研究结果表明常用于内镜及全麻插管的达克罗宁胶浆可用于咽反射敏感患者的下颌阻生齿拔除术中缓解咽反射,其效果优于笑气吸入镇静,可明显减少恶心呛咳等不良反应的发生。在实际应用中,笑气需要吸入镇静设备,吸入流程及操作复杂,盐酸达克罗宁胶浆则采用缓慢含服的方式,应用更加简便可控,且价格更便宜。且相较于达克罗宁,笑气吸入镇静存在眩晕、肢端麻木等潜在不良反应[33]。除本研究观察的咽反射相关不良反应外,无受试者出现局部麻醉后的任何副作用,因此达克罗宁胶浆可以作为阻生齿拔除术中缓解咽反射敏感性的一种安全有效的管理措施。但在牙科焦虑患者中,单用达克罗宁胶浆无法达到其预期疗效,因此针对伴有牙科焦虑的咽反射敏感患者,仍需要探索更全面有效的口腔诊疗咽反射管理措施。