普通肝素与比伐芦定对体外膜肺氧合辅助经皮冠状动脉介入治疗术中激活凝血酶时间影响:单中心回顾性分析

张丁予, 徐 莹, 刘 宇, 齐 斌, 王 斌, 关绍义, 梁振洋

北部战区总医院 心血管内科 全军心血管病研究所,辽宁 沈阳 110016

随着冠状动脉介入治疗领域的迅猛发展和逐渐成熟,经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为临床上心肌血运重建的标准和重要的手段。但由于我国冠心病患者基数大,因此,临床治疗有效率仍有待提升,特别是对于复杂高危并有血运重建指征的冠心病患者(complex higher-risk indicated patients,CHIP)。在每年超过1 000 000例的PCI手术治疗中,高危PCI手术占比>10%,这类手术风险较大、患者病死率较高,是临床亟待解决的难题[1]。2022年《经皮机械循环辅助在复杂心血管疾病介入治疗应用中国专家共识》[2]建议:CHIP患者可以根据PCI术的复杂程度和心功能状态来选择经皮机械循环辅助装置。经皮机械循环辅助装置可对循环系统提供有效支持,迅速纠正血流动力学紊乱状态,改善组织脏器灌注,提高PCI术高危患者的存活率,因此,在高危PCI术中的使用逐渐增多。目前,常用的经皮机械循环辅助装置包括:主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、经皮左心室辅助装置等。ECMO辅助输出量可>5 L/min,且具有氧合功能,目前较常用于辅助CHIP患者的PCI[3],其运行过程中要给予充分抗凝治疗,以防止ECMO管路及膜肺的血栓形成,通常要求激活凝血酶时间(activated clotting time,ACT)保持在180～220 s左右。在PCI术中也需抗凝,ACT要求>250 s。而采用ECMO辅助PCI的患者临床情况复杂危重,临床合并症多,常伴有出血高危因素(如血小板偏低、体质量低、既往出血病史、高龄、低射血分数等)。既往研究报道,普通肝素相较于比伐芦定的临床出血风险偏高[4-5],但ECMO运行过程中应用比伐芦定抗凝的研究鲜有报道。本研究旨在回顾性分析并比较在出血高危患者中应用比伐芦定与普通肝素对ECMO辅助PCI术中ACT的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院心血管内科数据库自2019年6月至2023年6月应用ECMO辅助PCI的56例患者的临床资料,其中,使用普通肝素抗凝38例设为肝素组,使用比伐芦定抗凝18例设为比伐芦定组。纳入标准:(1)ECMO辅助PCI术成功完成靶血管或靶病变血运重建;(2)PCI术中接受了比伐芦定或普通肝素治疗。排除标准:(1)急性心肌梗死合并心原性休克;(2)PCI围术期交叉使用其他抗凝药物(如低分子量肝素、华法林、新型口服抗凝药物等);(3)PCI过程中应用血小板糖蛋白膜受体抑制剂;(4)更换抗凝方案或存在比伐芦定与肝素重叠应用。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 从数据库中检索并收集患者的相关临床资料。所有入选患者均按照ECMO及PCI操作常规进行,普通肝素及比伐芦定均依照治疗指南进行给药,其中,普通肝素70～100 U/kg;比伐芦定0.75 mg/kg静脉负荷剂量,静脉持续1.75 mg/kg/h泵入。ACT测定时间:按照上述常规方法给予普通肝素或比伐芦定5 min后,采血测定首次ACT,并在PCI开始操作前获得数值;术中,每30 min测定1次ACT,并记录术中最高值;PCI术毕或ECMO撤机前测定最终ACT;术后24 h测定血液中血小板数值。

1.3 观察指标 主要观察终点:PCI首次、术中、术毕时的ACT数值。次要观察终点:手术前后的血小板数值。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 所有患者ECMO均成功撤机,术毕即刻撤机52例(92.9%),术后延迟撤机4例(7.1%);术后延迟撤机患者的ECMO平均辅助时间约(2.3±0.7)d。比伐芦定组女性比例、体质量、术前血小板计数均低于普通肝素组,年龄、CRUSADE评分均高于普通肝素组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组的糖尿病、高血压、卒中史患者比例,以及术前左心室射血分数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2两组患者PCI记录的ACT及血小板情况比较 比伐芦定组的PCI首次、术中及术毕ACT均高于普通肝素组,而术后血小板计数及术前术后血小板计数差值均低于普通肝素组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者PCI记录的ACT及血小板情况比较

3 讨论

随着CHIP患者PCI的广泛开展,循环支持的作用日渐突出。经皮机械循环辅助装置可对循环系统提供有效支持,迅速纠正血流动力学紊乱状态,改善组织脏器灌注,提高PCI高危患者的存活率,因此,在高危PCI术中的使用逐渐增多。主动脉内球囊反搏是临床应用最广泛的机械循环辅助装置之一,其价格相对低廉、操作简单,但缺点是无法主动辅助心脏,且血运循环支持有限,仅提供0.5～1.0 L/min的心脏输出辅助,对于低射血分数和休克患者所需要较大的辅助流量帮助有限[6-7]。ECMO作为一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置,为心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循环和呼吸支持。《2017年欧洲心脏协会指南》[8]中对ECMO的推荐级别为Ⅱb/C,用于急性心肌梗死合并心源性休克的短期循环支持。目前,已有研究报道,在CHIP患者PCI术中应用ECMO辅助,能够获得较好的手术成功率及临床预后,虽然该研究样本量较小,但也为临床应用提供了重要的参考意义[3]。此类需要强有力循环辅助装置给予支持的CHIP患者常为出血高风险人群。有研究报道,比伐芦定相较于肝素在PCI中应用,能够显著降低出血发生风险[4-5]。但关于比伐芦定在ECMO运行抗凝中应用证据的研究报道较少见,考虑到比伐芦定半衰期较仅为25 min,在ECMO运行过程中,体外转流的血液要通过孔道细微的膜肺进行氧合,理论上可能存在出现膜肺孔道微血栓的形成。经过数年来的临床实践探索,本中心在ECMO辅助下的出血高危人群中应用标准剂量比伐芦定进行抗凝,尚未发现管路血栓的形成,为普通肝素应用存在禁忌证且需要ECMO辅助的患者提供了一种新的抗凝策略[4-5],但需要进一步在更大的人群中进行验证,以明确比伐芦定在ECMO中应用的有效性和安全性。

本研究结果显示,在临床应用比伐芦定的ECMO患者出血危险因素较多,包括年龄大、体质量小、CRUSADE评分高、血小板基础值低等多个方面。因ECMO需要给予股动静脉插管而导致出血风险进一步增加[9],使用半衰期较短、且呈剂量-效力线性相关的比伐芦定进行抗凝,如果出现严重出血并发症时可以根据患者具体情况,立即停止比伐芦定的泵入,随药效的迅速衰减,出血可能获得更好地控制。另外,在本研究设定的次要观察终点的结果显示,比伐芦定相较于普通肝素在ECMO辅助PCI中,术前术后血小板计数变化更小,提示可能具有更好的安全性,但因样本量较小,需要进一步验证。

本研究为单中心回顾性分析,存在一定的选择性偏倚,且所有数据均为数据库中收集后整理分析,难免存在一定的疏漏。

综上所述,在ECMO辅助PCI术中,不同抗凝药物的ACT数值不同,比伐芦定相较于普通肝素更多应用于出血高危人群且血小板计数更为稳定。比伐芦定在ECMO中的应用未发生明显的管路及膜肺血栓形成。