桂枝芍药知母汤联合西药治疗老年类风湿关节炎的临床效果观察

李茜 赵明波 李伟超

（广东省台山市中医院内六科 台山 529200）

类风湿关节炎（RA）是一种炎症性、慢性、系统性自身免疫性疾病，老年人免疫能力下降，是该病的高发群体[1]。该病表现为关节疼痛，并逐步发展为功能障碍、关节畸形，病情呈慢性进行性持续加重，是老年致残的重要原因[2]。西医治疗该病主要采用抗风湿药物、激素类药物、非甾体类抗炎镇痛药物等治疗，甲氨蝶呤是治疗RA 的常用药物，可有效减轻患者关节症状，但无法抑制RA 进展，且存在不良反应等问题[3]。近年来，中医药在该病治疗中的疗效得到肯定，与西药可形成互补。中医学将RA 归属于“痹症、历节风”等范畴，认为该病是由寒邪、湿邪、风邪所致，临床实践发现该病以寒热错杂证较为常见[4]。《金匮要略·中风历节篇》中记载的桂枝芍药知母汤是寒热错杂证的常用方剂。本研究探讨在西药治疗老年RA 患者基础上联合应用桂枝芍药知母汤的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将2020 年1 月至2022 年12 月医院收治的老年RA 患者98 例分为对照组和观察组，各49 例。对照组男25 例，女24例；年龄61～80 岁，平均（70.25±3.97）岁；体质量指数18.6～29.7 kg/m2，平均（23.42±1.25）kg/m2；关节功能障碍分级：Ⅰ级14 例，Ⅱ级29 例，Ⅲ级6 例；病程1～6 年，平均（3.23±0.50）年。观察组男27 例，女22 例；年龄61～79 岁，平均（69.97±4.01）岁；体质量指数18.5～29.3 kg/m2，平均（23.37±1.26）kg/m2；关节功能障碍分级：Ⅰ级13 例，Ⅱ级30 例，Ⅲ级6 例；病程1～6 年，平均（3.18±0.47）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照《2015 年美国风湿病学会类风湿关节炎的治疗指南》制定[5]：关节压痛≥6 个；关节肿胀≥6 个；血沉＞28 mm/h；晨僵持续时间＞45 min。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]：辨证为寒热错杂，证见关节肿痛，局部灼热，肢冷畏风寒；关节冷痛，筋脉拘急，烦躁，口干苦（主症）；关节红肿热痛，局部畏寒，得暖则舒；肌肉关节冷痛拘急，潮热、盜汗，麻木不仁。关节疼痛，自觉局部发热，触之不热，或自觉局部怕冷，但触之发热；皮肤红斑，四肢不温；发热，口干，肢体困重，喜热饮或不欲饮（次症）。舌红苔白，脉弦数或弦紧（舌脉象）。

1.3 入组标准 纳入标准：患者签署知情同意书；年龄＞60 岁；临床资料完整；符合上述中西医诊断标准。排除标准：合并关节先天畸形、残疾及关节其他病变者；合并严重骨质疏松者；对本研究所使用药物过敏者；有认知障碍、无法沟通者；严重精神障碍者；合并其他自身免疫性疾病者，如系统性红斑狼疮、结核病等；长期服用糖皮质激素者；合并心、肝、肾等严重功能不全者。

1.4 治疗方法 对照组口服甲氨蝶呤片（国药准字H22022674）治疗，10 mg/次，1 次/周。观察组在对照组基础上加用桂枝芍药知母汤治疗，组方：知母、麻黄、防风、桂枝各12 g，炮附子10 g，白术、生姜各15 g，白芍9 g，甘草6 g。炮附子先煎30 min，之后加水1 200 ml 煮沸后再用文火煎煮30～40 min，取汤液300 ml，分早晚2 次温服，1 剂/d。两组均连续治疗12 周。

1.5 观察指标 （1）临床疗效。参照《类风湿性关节炎中医临床诊疗》[7]评估，类风湿因子（RF）、血沉（ESR）等实验室指标接近正常值，症状及体征积分减少≥70%为显效；RF、ESR 等实验室指标均有所改善，症状及体征积分减少＞35%且＜70%为有效；未达上述标准为无效。（2）症状体征。于治疗前、治疗12 周后对患者关节疼痛指数、关节肿胀数、关节压痛数及晨僵时间进行评估，其中关节疼痛指数按照正常、轻度、中度、重度分别计0 分、1 分、2 分、3 分。（3）实验室指标。抽取患者治疗前、治疗12 周后空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测RF、ESR、C 反应蛋白（CRP）水平。（4）生活质量。治疗前、治疗12 周后采用斯坦福大学关节病健康评价量表（HAQ）评估，包含洗漱、进食、行走、站立、抓握、伸手取物、穿衣和修饰、活动等8 项日常活动，每项按照无困难、稍有困难、很困难、无法完成分别计0 分、1 分、2 分、3 分。（5）不良反应发生情况。如肝功能损害、白细胞下降、恶心呕吐等。

1.6 统计学分析 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后症状体征情况比较 治疗后观察组关节疼痛指数评分、关节肿胀数、关节压痛数低于对照组，晨僵时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后症状体征情况比较（）

表2 两组治疗前后症状体征情况比较（）

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2.3 两组治疗前后实验室指标比较 两组治疗前实验室指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后观察组RF、ESR、CRP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后实验室指标比较（）

表3 两组治疗前后实验室指标比较（）

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2.4 两组治疗前后HAQ 评分比较 治疗后观察组HAQ 各项评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后HAQ 评分比较（分，）

表4 两组治疗前后HAQ 评分比较（分，）

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2.5 两组不良反应发生情况比较 对照组出现恶心呕吐2 例，肝功能损害1 例，不良反应发生率为6.12%（3/49）；观察组出现恶心呕吐3 例，肝功能损害、白细胞下降各1 例，不良反应发生率为10.20%（5/49）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.136，P=0.461）。

3 讨论

中医学认为RA 的病因是因老年人气血亏虚，正气虚弱，脏腑功能失调，复感风寒湿邪，致使肌肉筋骨关节产生痹症，瘀血内生，血行不畅，形成寒热错杂之证[8]。寒热错杂证与其他证型不同，病理变化过程中寒凝、热毒的病理反应明显矛盾，畏寒肢冷与关节局部灼热存在反差[9～10]。风寒湿邪侵袭可导致血循环处于收缩状态，引起微循环障碍，加重炎症反应。基于寒热错杂这一纷乱错杂的反应，平衡寒热是关键。

桂枝芍药知母汤中知母性寒，具有润燥生津、清热解毒之效；麻黄性辛、温，具有利水解表之效；防风性微温，具有祛湿止痛、解表祛风之效；桂枝性辛、温，具有温通心阳、发汗解表之效；炮附子性热，具有散寒止痛、补火助阳之效；白术性温，具有利水消肿、健脾燥湿之效；生姜性微温，具有解表散寒之效；白芍性微寒，具有调经止痛养血之效；甘草调和诸药。桂枝芍药知母汤中温阳散寒、平调寒热、清热解毒合用，寒热并调，温热之药可驱邪外出，寒凉之药可养血制热，刚柔并济，邪出而不伤正，可祛除顽固的经络血脉之痹[11～12]。本研究结果显示，与对照组比，观察组临床总有效率较高，治疗后晨僵时间较短，关节疼痛指数评分、关节肿胀数、关节压痛数、HAQ 各项评分较低，说明老年RA 患者应用桂枝芍药知母汤联合西药治疗效果较佳，可改善患者临床症状，提升其生活质量。吴凤嘉[13]研究显示，寒热错杂型RA 患者应用桂枝芍药知母汤联合西药治疗效果显著，可明显改善患者体征及实验室指标。惠婷等[14]研究显示，RA 患者应用加味桂枝芍药知母汤加西药治疗可保护关节功能，降低关节肿痛程度。相关药理学研究显示，桂枝可扩张皮肤下汗腺及周围微毛细血管，改善关节周围微循环；白芍具有明显的抗炎作用，对急慢性及免疫性炎症反应均具有较好的抑制作用；炮附子可直接作用于中枢阿片受体而发挥镇痛作用，并能够改善微循环，减轻炎症反应；知母能够减轻关节腔内慢性炎症反应[15～17]。RF 是目前临床诊断RA 的主要指标之一，可反映RA 病情及骨侵蚀程度；ESR 也是诊断RA 的重要指标之一，可反映关节疼痛程度；CRP 是当前临床上常用的炎症标志物，当机体处于应激状态时其水平显著升高，RA 患者存在关节炎性病变，故CRP 水平呈高水平表达[18～20]。观察组治疗后RF、ESR、CRP 水平较低，提示老年RA 患者应用桂枝芍药知母汤联合西药治疗可有效改善RF、ESR、CRP 水平。与西药甲氨蝶呤的治疗效果形成互补，能更好地改善临床症状，且从安全性角度分析，联合用药并不会增加不良反应，安全性好，利于患者预后。

综上所述，在西药甲氨蝶呤治疗老年RA 的基础上联合桂枝芍药知母汤可提升疗效，改善患者临床症状及实验室指标，提升患者生活质量，且安全性好，值得推广。