补肾化浊方治疗大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中疗效及对脑血流动力学和认知功能的影响

常晶晶,张 鑫,张 晶,张志辰,刘德泉

(1. 廊坊市中医医院,河北 廊坊 065000;2. 北京中医药大学附属东方医院,北京 100078)

大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中是神经科常见的脑血管疾病,流行病学研究表明,颅内动脉狭窄占缺血性脑卒中和短暂性缺血性发作患者的46.6%[1-2]。患者主要表现为意识障碍、偏瘫、失语、吞咽困难,严重影响患者的生活质量和心理健康[3]。部分大脑中动脉狭窄后患者可进行神经血管内治疗,但由于需要数字减影血管造影(DSA)等设备支持,操作难度大、耗时长等局限性,且只能对于M1段狭窄进行干预,而大脑中动脉的M2-5段无法行介入治疗[4],因此探讨可行有效的替代治疗方案具有重要的临床意义。中医学认为大脑中动脉狭窄伴认知障碍属本虚标实,多因气血瘀滞于脑络,肾精不足亏虚,脑髓不足所致[5-6]。针对此病机特点,本研究自拟补肾化浊方,观察了该方治疗效果,以期为该病的治疗提供更有效方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 ①符合《症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄管理规范——中国卒中学会科学声明》[7]中缺血性卒中诊断标准和《中国卒中后认知障碍防治研究专家共识》[8]中轻度认知功能障碍诊断标准。②符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中缺血性中风诊断标准,辨证为风痰瘀阻型:主症为神识昏蒙、反应迟钝、言语謇涩或不语;次症为头晕心悸、目偏不瞬、面色无华、痰多、呃逆;舌脉:舌胖淡暗或舌有瘀点,苔黄腻或黄腻,脉弦滑、弦细。具备2个主症以上,或1个主症2个次症,结合舌脉即可确诊。

1.2纳入标准 ①符合上述缺血性卒中和轻度认知功能障碍西医及中医诊断标准者;②年龄40～85岁;③发病后经脑CT或MRI检查证实;④患者家属对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①有缺血性卒中或脑出血病史者;②其他原因所致认知功能障碍者;③合并恶性肿瘤、精神疾病、严重心血管、肝肾疾病及其他全身性疾病者;④颅外段非动脉粥样硬化性狭窄性病变者,包括颈动脉夹层、血管炎性疾病、肌纤维发育不良等;⑤不能配合治疗或资料不全者;⑥对本研究药物不耐受者。

1.4一般资料 选取2020年6月—2021年8月廊坊市中医医院收治且符合纳入、排除标准的大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者82例,研究方案经廊坊市中医医院伦理委员会批准(2021-003)。随机将患者分为2组:对照组41例,男22例,女19例;年龄45～80(58.4±4.5)岁;病程8～15(11.6±3.6)h。研究组41例,男20例,女21例;年龄40～85(59.3±4.8)岁;病程8.5～14(12.4±2.5)h。2组患者入组时资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.5治疗方法 入院后,对照组给予抗血小板聚集、营养支持、保护脑神经等常规基础治疗,阿托伐他汀钙(乐普制药科技有限公司,国药准字H20133127,规格:10 mg/片)口服(不能口服者鼻饲),每次1片,每日1次。研究组在对照组治疗基础上给予补肾化浊方水煎液口服(不能口服者鼻饲)。组方:黄芪45 g,巴戟天、肉苁蓉、山萸肉各20 g,白术、淫羊藿各15 g,1剂/d,早晚分服。2组均治疗1个月

1.6观察指标

1.6.1中医证候积分 治疗前及治疗1个月后,参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中中医证候半定量评分标准,对2组患者主症和次症进行评分,主症按0分、2分、4分、6分评定,次症按0分、1分、2分、3分评定,计算出各项评分之和为总积分,积分越高提示症状越重。

1.6.2美国国立卫生院神经功能缺损程度(NIHSS)评分 治疗前及治疗1个月后对2组患者进行NIHSS评分,满分42分,评分越低提示神经功能损伤越轻[10]。

1.6.3脑血流动力学 治疗前及治疗1个月后采用脑血管血流动力学监测仪(CVHD-3000)对2组患者进行检测,记录平均脑动脉血流量(Qmean)、平均血流速度(Vmean)、外周阻力(RV)和动态阻力(DR)。

1.6.4认知功能 治疗前及治疗1月后对2组患者进行MoCA量表评分,评分范围为0～30分,评分越低认知功能越差[11]。

1.6.5临床疗效 治疗1个月后,参考文献[9,12]制定疗效评定标准。痊愈:NIHSS评分、中医证候评分均较治疗前下降>90%;显效:46%≤NIHSS评分下降<90%,中医证候评分下降≥70%～90%;有效:18%≤NIHSS评分下降≤45%,30%≤中医证候评分下降<70%;无效:NIHSS评分下降<18%,中医证候评分下降<30%。痊愈+显效+有效为总有效。

2 结 果

2.12组中医证候积分和NIHSS评分比较 治疗1个月后,2组中医证候积分和NIHSS评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且研究组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者治疗前后中医证候积分和NIHSS评分比较分)

2.22组脑血流动力学指标比较 与治疗前比较,治疗1个月后2组患者Qmean均明显增加,Vmean均明显增快,RV、DR均明显降低,且研究组患者Qmean、Vmean、RV、DR改善情况均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者治疗前后脑血流动力学指标比较

2.32组认知功能MoCA评分比较 治疗1个月后,2组患者MoCA评分均明显升高(P均<0.05),且研究组MoCA评分明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者治疗前后认知功能MoCA评分比较分)

2.42组临床疗效比较 治疗1个月后,研究组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者治疗1个月后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

颅内动脉粥样硬化性疾病是全世界缺血性卒中的主要病因之一,是亚洲人群脑血管疾病发生的最常见因素[3]。临床研究表明,颅内动脉粥样硬化性狭窄不仅是缺血性脑卒中的致病危险因素,也是认知能力下降的独立危险因素[13]。颅内动脉粥样硬化导致血管慢性进行性狭窄和脑灌注不足,早期大脑通过建立侧支循环或耐受较低的能量供应来适应进行性低灌注,因此颅内动脉粥样硬化患者在早期通常不会出现神经功能障碍[14]。但海马与记忆密切相关,易受缺血的影响,因此颅内动脉粥样硬化患者通常以记忆功能障碍开始,随着缺血性损伤或微循环障碍的进展,可能导致脑萎缩、认知能力下降和痴呆[15-16]。

大脑中动脉狭窄后脑血管储备能力下降所致的认知障碍以及卒中后出现的认知障碍并没有明确可以与之相应的中医明确病名,但据其临床表现和患者的主观症状可以主要归类于“不慧”“善忘”“痴呆”范畴。《素问·调经论》:“血气不和,百病乃变化而生。”“气为血之帅,血为气之母”,气滞则易血浊,血浊则气壅。《黄帝内经》中有“人始生,先成精,精成而脑髓生”。《诸病源候论》中提到“肾藏精,精者,血之所成也”,血能化精,精能生髓,血旺则精足,精足则髓充。“脑为髓海,诸髓属之”,血盛可生髓,血液循行周身,濡养脏腑的同时可直达脑络,对脑髓有直接的濡养作用。血浊则一方面不能养髓,濡养作用下降,浊物瘀积日久,瘀血上扰清窍,致脑脉受损,临床表现为记忆力减退、眩晕等症状;另一方面则会直接伤髓,血浊直中入脑,阻于脑络,滞碍血行,酿生痰瘀,同时蒙窍伤髓,神无所主,加重脑髓损伤,引发中风。补肾化浊方中黄芪甘温,善入脾胃,补脾肺之气,以益生血之源。巴戟天补肾助阳益精;肉苁蓉长于补肾益精;山茱萸补益肝肾、涩精。三药伍用,可增强补肾阳、固精气的作用。白术健脾以助肠运,与巴戟天合用,有健脾补肾、温阳开闭的功效。淫羊藿长于补肾助阳,与肉苁蓉配伍,可增强补肾助阳益精的作用。诸药合而用之,使血活瘀化气行,补肾益髓。现代药理研究表明,黄芪中有效成分黄芪甲苷可抑制小胶质细胞活化介导的神经炎症反应,改善阿尔茨海默病小鼠的学习记忆功能[17];巴戟天中主要有效成分巴戟甲素可通过抑制神经细胞凋亡,激活脑能量代谢,减轻胆碱能系统损伤而达到防治老年痴呆的目的[18];肉苁蓉毛蕊花苷可通过减轻氧化损伤改善慢性全脑低灌注致小鼠认知功能障碍[19];淫羊藿有效提取成分淫羊藿苷可通过提高中枢胆碱能神经环路中乙酰胆碱和胆碱乙酰基转移酶水平,改善卒中后认知障碍小鼠的认知功能[20]。

NIHSS量表、MoCA评分量表具有简单、可靠性高、通用性强等特点,是评估神经功能、认知功能的常用量表[21]。本研究结果显示,治疗后研究组的中医证候积分、NIHSS评分低于对照组,MoCA评分和治疗总有效率高于对照组,提示大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者接受补肾化浊方治疗效果显著,能较好地改善神经功能和认知功能。

颅内动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的基本病理基础,患者动脉内膜损伤,可释放大量氧自由基,加重血管内膜和缺血区域脑细胞损伤,引起神经元凋亡,脑细胞不可逆性坏死[22-23]。而早期恢复脑血流灌注,可挽救缺血半暗带,减少细胞凋亡。因此,对于缺血性脑卒中的治疗而言,最重要的就是及时有效地疏通血管[24-25]。本研究结果显示,治疗后研究组患者脑血流动力学指标较对照组改善明显,提示补肾化浊方治疗可更好地促进患者脑血流恢复。

综上所述,补肾化浊方治疗大脑中动脉狭窄所致缺血性卒中患者疗效优于单纯西医治疗,临床症状和认知功能改善更明显,可能与促进脑血流恢复有关,值得临床辨证应用;但该组方的作用机制尚不明确,有待深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。