通腑宣肺汤辅助治疗脓毒症致急性肺损伤的疗效及对血清炎性指标的影响

秦 霞,王 晶,周 丹,徐 幸

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

脓毒症是一种由重度感染、烧伤、创伤、重症胰腺炎等引起的剧烈全身炎症反应综合征,典型症状包括寒战、低体温(<36 ℃)或发热(>38.3 ℃)、气促、心慌、精神状态改变及明显水肿等[1]。有报道指出,脓毒症患者易发生急性肺损伤,早期症状主要有低氧血症、呼吸窘迫、非心源性肺水肿等,若急性进展可发展为急性呼吸窘迫综合征[2-3]。临床多认为失控的炎症反应是引起脓毒症及相应并发症的重要机制,故抑制肺部炎症反应非常重要[4]。目前西医对脓毒症合并急性肺损伤主要是在治疗脓毒症基础上进行扩血管、抗炎或机械通气等综合对症干预,患者的整体病死率较高[5-6]。中医药以多途径、多靶点等优点在脓毒症致急性肺损伤的治疗中发挥着重要作用[7]。中医认为腑气不通、肺气不宣是脓毒症合并急性肺损伤的核心病机,相关实验研究证实通腑宣肺汤能够抑制脓毒症急性肺损伤大鼠体内炎症反应,减轻肺组织损伤[8],但临床上少见关于通腑宣肺汤治疗脓毒症性急性肺损伤的报道。基于此,本研究观察了通腑宣肺汤辅助治疗脓毒症合并急性肺损伤的效果及对患者呼吸功能指标和炎性因子水平的影响,以探讨联合中药治疗该病的价值及可能机制。

1 资料与方法

1.1诊断标准 脓毒症的诊断参考《脓毒症中西医结合诊治专家共识》[9]中规定:① 临床症状主要有发热、心率>90次/min、气促等;② 白细胞数量增多或减少,C反应蛋白水平超出2个正常标准差,血内毒素水平超出2个正常标准差,前降钙素水平超出2个正常标准差;③ 低氧血症,低血压,血肌酐水平升高,血小板数量减少,急性少尿。急性肺损伤的诊断参考《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗指南(2006)》[10]中规定:氧合指数[血氧分压(PaO2)/FiO2]<300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),肺动脉压<18 mmHg,X射线胸片显示双肺有斑片状阴影。中医诊断参照《中医诊断学》[11],辨证为肠热腑实证:症见喘促,发热,腹胀,腹痛,大便热结或秘结,气味恶臭,舌质红,舌苔焦黑起刺且厚燥,脉数。

1.2纳入标准 脓毒症和急性肺损伤诊断明确,患者年龄18～75岁,病程12～48 h,急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)≤12分,近期未参加其他临床试验且能坚持本研究相关治疗,均签署研究知情同意书。

1.3排除标准 伴严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍、免疫系统疾病、血液系统疾病者;脓毒症休克者;合并艾滋病、梅毒等传染性疾病者;既往有器官移植史者;长期使用激素药物治疗者;精神病患者;哺乳期患者及孕妇;过敏体质或对本研究用药有过敏反应者。

1.4一般资料 选择2022年5月—2023年5月上海中医药大学附属曙光医院收治且符合上述纳入及排除标准的脓毒症致急性肺损伤患者100例,按照随机数字表法分成2组:观察组男32例,女18例;年龄28～71(62.2±4.3)岁;病程12～45(22.3±3.0)h;基础疾病:肺炎21例,腹膜炎15例,泌尿系统感染8例,脑膜炎6例。对照组男30例,女20例;年龄26～72(62.5±4.1)岁;病程12～43(22.8±3.1)h;基础疾病:肺炎23例,腹膜炎12例,泌尿系统感染9例,脑膜炎6例。2组一般资料经统计学分析差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准。

1.5治疗方法 对照组接受常规西医治疗:入院后根据血培养和药敏试验结果给予抗生素抗感染治疗,动态监测乳酸含量,待乳酸水平恢复至正常范围内立即给予液体复苏;密切监测患者血压,使平均动脉压控制在65 mmHg及以上;维持水电解质和酸碱平衡;保护性肺通气,潮气量为6～8 mL,呼气末正压≥5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),平台压<30 cmH2O。观察组在对照组干预基础上联合通腑宣肺汤鼻饲,处方:丹参、大黄(后下)各30 g,桔梗、生甘草、茯苓各15 g,郁金、竹茹、石菖蒲各12 g,黄芩、川贝母、麻黄、杏仁各10 g。上药水煎2次,收汁200 mL,每日分2次用药。2组疗程均为7 d。

1.6观察指标 ①中医证候积分:参照《中医病证诊断疗效标准》[12]对2组患者治疗前后主症(喘促、发热)、次症(腹胀、腹痛,大便热结或秘结)进行评分,主症2项按照无0分、轻度2分、中度3分、重度4分赋分,次症3项按照无0分、轻度1分、中度2分、重度3分赋分。②APACHEⅡ评分:量表由年龄、慢性健康状况和急性生理参数构成,年龄0～6分;慢性健康状况指患者入院前3～6个月健康状况,分值0～5分;急性生理参数指患者入院后前24 h,检查、记录11项生理学参数,每项分值0～4分,最低0分,最高60分。量表总分值0～71分,分数越高则病情越重。③序贯器官衰竭评分系统(SOFA)评分:该量表包含呼吸功能、肝脏、凝血功能、心血管系统等6个部分,本研究以PaO2/FiO2得分为主,≥400 mmHg记0分、<400 mmHg记1分、<300 mmHg记2分、<200 mmHg+机械通气(无创/有创)记3分、<100 mmHg+机械通气(无创/有创)记4分,分值越高则病情越重。④Murray肺损伤评分:根根据患者临床症状、血清学检查、胸部X射线表现进行评定,最高分10分,分数越高则肺损伤越重。⑤呼吸功能指标:比较2组治疗前后血气分析指标,包括PaO2、动脉血pH值和PaO2/FiO2。⑥血清炎性指标:治疗前后采集2组外周静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和白细胞介素-6(IL-6)水平。⑦比较2组机械通气时间。⑧治疗7 d后参照文献[13]评估临床疗效。临床控制:呼吸平稳,呼吸频率15～20次/min,PaO2≥12 kPa,PaO2/FiO2≥400 mmHg,胸部X射线显示肺部无阴影;有效:呼吸频率21～28次/min,PaO28～12 kPa,PaO2/FiO2300～400 mmHg,胸部X射线显示肺部有阴影;无效:呼吸急促,呼吸频率28次/min以上,PaO2<8 kPa,PaO2/FiO2<300 mmHg,胸部X射线显示肺部存在明显斑片状阴影。临床控制+有效=总有效。

2 结 果

2.12组中医证候积分比较 治疗7 d后,2组喘促、发热、腹胀、腹痛、大便热结积或秘结评分较治疗前均明显降低(P均<0.05),且观察组上述5项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脓毒症致急性肺损伤患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.22组量表评分比较 治疗7 d后,2组APACHEⅡ评分、SOFA评分、Murray肺损伤评分均明显降低(P均<0.05),且观察组各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脓毒症致急性肺损伤患者治疗前后各量表评分比较分)

2.32组血气指标比较 治疗7 d后,2组PaO2、pH值和PaO2/FiO2均明显升高(P均<0.05),且观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脓毒症致急性肺损伤患者治疗前后血气指标比较

2.42组血清炎性因子水平比较 治疗7 d后,2组血清CRP、PCT、IL-6水平均明显降低(P均<0.05),且观察组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脓毒症致急性肺损伤患者治疗前后炎性因子水平比较

2.52组机械通气时间比较 观察组机械通气时长为(45.52±5.30)h,对照组机械通气时长为(71.56±5.49)h,观察组明显短于对照组(P<0.05)。

2.62组临床疗效比较 治疗7 d后,观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脓毒症致急性肺损伤患者治疗7 d后临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

脓毒症是重症监护室内常见的危重急症,指大量病原体和病原微生物侵入机体对重要组织器官功能产生严重破坏作用,进而引起的全身炎症反应综合征。本病患者除表现出发热、心率增快、意识变化等体征外,多数还伴有PCT、CRP水平升高,白细胞数量增加等,随着呼吸不断加快,患者氧摄取量、心功能和血压均受到不同程度影响,多器官功能障碍发生风险随之升高。急性肺损伤是脓毒症病情迅速发展后常见的一种并发症,该并发症会损伤患者肺内毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞,引起肺泡水肿后,肺功能明显降低,此时患者表现出呼吸困难和进行性低氧血症,最终发展成急性呼吸窘迫综合征[14]。目前关于脓毒症致急性肺损伤的发病机制尚未阐释完全,多认为其是脓毒症全身炎症反应在肺脏中的表现,CRP、PCT、IL-6等炎性因子大量合成释放,呈现瀑布样级联反应,其在脓毒症并发急性肺损伤过程中发挥关键性介导作用[15]。因此,抑制炎性因子释放,控制体内炎症反应,有助于促进肺损伤病情好转。目前西医多采用控制原发病、机械通气、液体复苏、肺复张、营养支持、小剂量激素等集束化治疗方法进行对症支持,但部分患者预后仍不理想[16]。

中医学认为肺为华盖,位置最高,若感受温邪(脓毒症),首先犯肺。肺主宣发肃降,若遭遇温邪侵犯,导致肺失宣发,毒邪无法排外,肺失肃降,气不下达,脏腑失养,宗气受挫[17]。百脉之气皆由肺部而出,毒邪随气血而走,汇聚在肺部,再经由脉络前行,到达四肢百骸。另外,肺与大肠相为表里,若肺失肃降,则气机运行不利,大小肠传导失司,无力排毒,毒邪存内,最终又逆传到肺脏内,发为喘促,与现代医学中的急性肺损伤十分相似[18]。本研究从以上中医对脓毒症致急性肺损伤病因病机的分析,总结出腑气不通、肺气失宣是导致本病发生的主要病机,主张采用通腑宣肺法进行治疗。处方中丹参活血凉血、祛瘀消痈;大黄通腑泄热、解毒凉血;桔梗止咳宣肺、祛痰排脓,有助于消除肺痈;茯苓利水渗湿、健脾消肿;郁金行气解郁、凉血逐瘀;竹茹清热化痰、除烦止呕;石菖蒲化湿止咳、豁痰开窍;黄芩清热燥湿、解毒泻火;川贝母润肺化痰、散结消痈;麻黄宣肺平喘、利水消肿;杏仁润肺止咳;生甘草补中益气、清热解毒、祛痰止咳。全方相互配伍切中上述病机。现代药理学研究表明,大黄具有抗病毒、抑菌、抗炎等作用[19];丹参酸A能够诱导细胞凋亡,促进成纤维细胞周期阻滞,进而发挥抗肺纤维化的作用,另外丹参提取物能够抑制二甲苯引起的水肿,抑制脂多糖引起的脓毒症急性肾损伤[20];桔梗总皂苷能够有效抑制肺炎支原体感染引起的肺部炎症反应[21];茯苓具有利尿、抗炎、免疫调节、抗病毒的作用[22];石菖蒲具有抑菌、抗炎、平喘作用[23];川贝母能够通过抑制IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子表达,对抗炎性细胞在肺组织内浸润,从而减轻气道高反应,发挥平喘、抗炎作用[24]。

本研究中观察组治疗后各项中医证候积分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、Murray 肺损伤评分及血清炎症指标水平均明显低于对照组,血气指标均明显高于对照组,机械通气时长短于对照组,治疗总有效率更高。提示常规西医治疗基础上加用通腑宣肺汤治疗有利于改善脓毒症致急性肺损伤患者呼吸功能,促进预后转归,推测与联合应用中药抑制肺部炎症反应有关。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。