四逆散合黄芽汤加减联合倍他乐克治疗肝郁脾虚型心脏神经官能症临床观察

蔡伟才,黄汉超,林剑良,吴庆湘,张松杰

(1. 广州中医药大学第五临床医学院,广东 广州 510405;2. 广东省第二中医院,广东 广州 510095)

心脏神经官能症又被称为心脏神经症、心血管神经症,是一种以心悸、呼吸困难、胸闷气短、心前区疼痛等心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征,常伴随有焦虑抑郁等自主神经功能紊乱症状,临床易与冠心病心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞等急危重症混淆[1]。心脏神经官能症好发于中年人群,尤多见于更年期妇女,近年来发病率呈逐年上升态势,已超过心脏病患者的1/4[2]。由于本病发病机制尚不明确,患者在经过大量客观检查后并未发现全身及心血管系统存在明显器质性病变,给患者造成了极大的经济和精神心理负担。现代医学在治疗上多选用β受体阻滞剂、抗焦虑抑郁药、镇静剂、自主神经系统调节剂等药物治疗,虽然能够在一定程度上缓解症状,但长期服药易叠加药物不良反应,引起病情复发,甚则诱发冠心病等心血管事件,严重影响患者的生活质量[3]。中医药学是中华民族的瑰宝,善于在辨证论治基础上从整体改善心脏神经官能症患者的生理心理状态,并能减少长期服用西药所带来的不良反应,在改善临床症状、延缓病情进展方面具有独特优势[4]。本研究观察了四逆散合黄芽汤加减联合倍他乐克治疗脾虚肝郁型心脏神经官能症的疗效,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照第15版《实用内科学》[5]确定心脏神经官能症诊断标准:①存在心悸、心前区疼痛、胸闷气短、呼吸不畅等心血管系统功能失调表现,伴焦虑抑郁、失眠、紧张等神经系统症状,经详细的全身和心血管系统方面的客观检查未发现器质性心脏病变证据;②疾病的发作与缓解与心理情绪和应激事件密切相关;③严格排除继发性心血管和身体其他系统的器质性改变。

1.1.2中医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]、《中医内科常见病诊疗指南(中医疾病部分)》[7]、《中医病证诊断疗效标准》[8]并结合临床症状确立肝郁脾虚型诊断标准,主症为心悸胸痛、胸闷气短、脘胁胀痛、腹胀食少,便溏不爽,次症为情绪抑郁或急躁易怒,善太息,肠鸣矢气,腹痛欲泻或泻后痛减,舌质淡或边有齿痕,苔薄白或薄黄,脉弦细或弦数。具备主症≥3项(心悸胸痛必备)或主症2项(心悸胸痛必备),合并次症≥2项,结合舌脉象诊断。

1.2纳入标准 ①符合心脏神经官能症中西医诊断标准,并且中医辨证为肝郁脾虚型;②年龄在20～65岁;③入组前1个月内未给予相关用于治疗心脏神经官能症的药物或特殊治疗;④近期未参与相关药物临床试验研究;⑤临床资料完善,依从性良好;⑥患者及其家属自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 ①有心脏器质性病变或心脏手术史或因内分泌代谢性疾病而出现继发性心脏神经官能症症状者;②有严重精神障碍疾病者;③合并严重心脑血管、肝肺肾功能、造血功能障碍者;④依从性差而不能配合治疗者;⑤对本研究药物及其成分过敏者;⑥妊娠期、哺乳期或近期有生育意愿者。

1.4一般资料 选取2020年10月—2022年8月广东省第二中医院内科门诊和治未病中心门诊收治的明确诊断为心脏神经官能症的患者共64例,用随机数字表法将患者随机分入对照组与观察组,每组各32例。对照组男7例,女25例;年龄22～62(42.4±11.1)岁;病程0.3～3.5(2.08±0.98)年。观察组男6例,女26例;年龄23～65(44.3±11.7)岁;病程0.4～3.6(2.15±1.00)年。2组患者性别构成、年龄、病程等临床一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具备可比性。本研究经广东省第二中医院伦理委员会审核通过[粤二中医(2020)伦审第Y75号]。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予常规西药治疗:倍他乐克(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391)口服,每次25 mg,每日2次,服药期间注意监测心率,预防心动过缓;氟哌噻吨美利曲辛片(丹麦灵北药厂,国药准字H20171104)口服,每次10 mg,早晨及中午各10 mg;谷维素片(广东恒健制药有限公司,国药准字H44020613)口服,每次10 mg,每日3次。上述药物连续服用4周。

1.5.2观察组 在给予倍他乐克(药物及用法和对照组相同)治疗基础上给予四逆散合黄芽汤加减治疗,基础方:柴胡15 g、白芍10 g、枳实10 g、人参(党参代)15 g、五指毛桃10 g、茯苓10 g、干姜8 g、炙甘草6 g、陈皮10 g、瓜蒌皮10 g、麦芽10 g。随症加减:胸闷气短明显者加黄芪、升麻、五味子,腹胀明显者加木香、香附、佛手,食少明显者加山楂、神曲、鸡内金,便溏不爽明显者加薏苡仁、白扁豆、山药,不寐明显者加茯神、炒酸枣仁、夜交藤,口干口苦明显者加牡丹皮、地骨皮、栀子。上述中药由广东省第二中医院中药房提供,每日1剂,常规煎煮至400 mL,分早晚2次温服,连续服用4周。

1.6观察指标

1.6.1汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分 HAMD评分是临床评定抑郁状态时最常用的量表之一,评分越高表示患者抑郁状态越重,HAMD评分<8分为无抑郁,≥35分为重度抑郁。

1.6.2汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分 HAMA评分主要用于评定患者的焦虑程度,评分越高表示患者焦虑程度越重,其中HAMA评分<7分为无焦虑,HAMA 评分≥29分可能有严重焦虑。

1.6.3中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制定中医证候量化积分表,将肝郁脾虚型诊断标准中的心悸胸痛、胸闷气短、脘胁胀痛、腹胀、食少、便溏不爽、肠鸣矢气等症状按照按无、轻度、中度、重度分别记0分、2分、4分、6分,各项积分相加得出中医证候积分,治疗前后各评定1次。

1.6.4临床疗效 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]制订疗效评定标准,以中医证候积分指数为参考,疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。临床痊愈:患者临床症状、体征消失或基本消失,疗效指数≥90%;显效:患者临床症状、体征均较前明显好转或减轻,70%≤疗效指数<90%;有效:患者临床症状、体征均较前有一定程度缓解,30%≤疗效指数<70%;无效:患者临床症状、体征均无明显减轻,甚或较前加重,疗效指数<30%。总有效率=(总病例数-无效例数)/总病例数×100%。

1.6.5安全性 根据国家《药品不良反应报告和监测管理办法》规定,密切关注记录患者接受治疗开始至治疗结束时的心率、呼吸、脉搏等生命体征和胃肠道反应,并在治疗4周后复查血常规、肝肾功能等。

1.7统计学方法 运用SPSS 26.0统计软件(美国IBM公司提供)对数据进行统计分析。根据数据类型采取相应的统计方法,首先使用夏皮洛-威尔克检验(ShapiroWilk Test)对计量数据进行正态性检验,若治疗前后组内数据差值符合正态分布且方差齐性,采用配对样本t检验,若组内数据差值呈偏态分布,则采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验。若2组间数据符合正态分布且方差齐性,采用独立样本t检验,若组间数据呈偏态分布,则应用Wilcoxon Mann-Whitney两样本秩和检验。计数资料以率或构成比表示,组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者治疗前后HAMD评分和HAMA评分比较 2组患者治疗前的HAMD评分和HAMA评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组患者治疗后的HAMD评分和HAMA评分均较治疗前明显降低,且观察组各指标明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肝郁脾虚型心脏神经官能症患者治疗前后HAMD评分和HAMA评分比较分)

2.22组患者治疗前后中医证候积分比较 2组患者治疗前各项积分比较差异均无统计学意义(P均>0.05);2组患者治疗后的各项症状积分均较治疗前明显降低,且观察组积分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肝郁脾虚型心脏神经官能症患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.32组患者临床治疗效果比较 观察组与对照组的临床治疗总有效率分别为96.88%(31/32)、71.88%(23/32),观察组临床疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组肝郁脾虚型心脏神经官能症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.42组患者治疗后不良反应发生情况比较 在治疗过程中,2组肝肾功能、血常规均正常,观察组与对照组的不良反应发生率分别为6.25%(2/32)、31.25%(10/32),观察组不良反应发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组肝郁脾虚型心脏神经官能症患者不良反应发生情况比较

3 讨 论

心脏神经官能症属于中医学“心悸”“郁证”“胸痹心痛”范畴,病位在心,与肝脾密切相关,情志失调是主要致病因素,肝郁气滞及心失所养为病机关键[10]。肝为将军之官,主疏泄畅达全身气机,心为君主之官,主藏神,统帅人体思维意识,心肝两脏相互为用,维持正常的精神情志活动,正如《明医杂著·医论》所云 “肝为心之母,肝气通则心气和”。若肝气疏泄正常,情志舒畅,则有利于心神内守,心神健旺,心血充盈。脾为后天之本,气血生化之源,主运化水谷精微,《素问·经脉别论》谓“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行”,《素问·玉机真藏论》云“脾为孤脏,中央土以灌四旁”,心主藏神的功能有赖于脾所运化的水谷精微的滋养。若脾失健运,化源不足,则心失所养,且脾在志为思,与心神密切相关,因此有“思出于心,而脾应之”的观点。思虑过度不仅暗耗心血,而且阻碍脾之运化,以至气血生化无源,出现心悸、腹胀便溏、倦怠乏力、失眠焦虑等症状。肝属木,脾属土,五行之中木克土,《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》记载“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,若肝失疏泄,气机郁滞,易导致脾失健运,运化无源,引起精神抑郁焦虑、胸闷太息、倦怠乏力、肠鸣矢气等症状,反之,脾失健运也可影响肝脏疏泄乏力,气机不畅,导致“土壅木郁”证,遂出现脘胁胀痛、便溏不爽等症状。综上所述,心脏神经官能症肝郁脾虚证病位以心肝脾三脏为主,临证治疗时应以疏肝解郁、理气健脾为主要治则,兼以宁心安神,以求标本兼治。

四逆散出自张仲景所著《伤寒论》,原文第318条记载:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”仲景运用四逆散意在疏泄调达厥阴肝气,畅通全身气机,用于治疗少阴阳气郁遏不达之少阴阳郁证,后世医家逐渐将其拓展为疏肝理脾的基础方剂[11]。四逆散功能透邪解郁、疏肝理脾,方中君以柴胡疏肝解郁、升发阳气,臣以白芍养血敛阴、柔肝止痛,佐以枳实行气解郁、破气消积,使以甘草和中缓急、调和诸药,上述四药配伍,升降同用,肝脾同调,使气机舒畅,郁阳得伸。现代药理研究证实四逆散具有抗焦虑抑郁、镇静催眠、护肝、调节胃肠动力、促进消化、调节免疫力等作用,常用于心律失常、抑郁症、功能性消化不良、慢性胃炎、失眠等疾病的治疗[12-14]。黄芽汤出自清代名医黄元御《四圣心源·卷四·劳伤解·中气》,书中记载:“清阳下陷,浊阴上逆,人之衰老病死,莫不由此,以故医家之药,首在中气……中气之治,崇阳补火,则宜参、姜,培土泻水,则宜甘、苓。”方中人参入戊土而益胃气,走己土而助脾阳,理中第一[15],甘草补益中焦脾胃,养育四旁,人参甘草合用甘温益气之效倍增,干姜疏肝燥脾,行郁降浊,补火益土,茯苓利水渗湿,健脾宁心,与干姜配伍可泻水燥土,宁心解郁,共助脾气升达散精。四药共用可泻水补火,扶阳抑阴,健运脾胃中气,使中气轮转,清浊复位,成就却病延年之功。由于黄芽汤温燥之性较理中汤略减,健脾温中之功较四君子汤更甚,现代医家将其广泛应用于心悸、胸闷气短、消化不良等疾病的辅助治疗,疗效显著[16-17]。国医大师唐祖宣教授认为运用黄芽汤的根本基础是脾气虚弱,以脾阳不足、脾湿失运为关键,临床见脾胃虚弱症状,伴气机升降失调而出现的寒热不调、气血失调者,皆可以黄芽汤为基础加减治疗[18]。四逆散与黄芽汤合用可共奏疏肝解郁、理气健脾、宁心安神之功,有效改善肝郁脾虚型心脏神经官能症患者心悸、胸闷气短、脘胁胀痛等临床症状。倍他乐克是一种选择性的β1受体阻滞剂,可通过阻断交感神经兴奋使心率减慢,减少异常早搏的发作,有效缓解心悸、胸闷气短、胸胁胀痛等不适症状[19]。因此,针对肝郁脾虚型心脏神经官能症,临床运用四逆散合黄芽汤加减联合倍他乐克治疗具有充足的理论和实践支持。

本研究结果显示,观察组疗效优于对照组,治疗后HAMD评分、HAMA评分、中医证候积分改善程度均明显优于对照组,不良反应发生率低于对照组。提示四逆散合黄芽汤加减联合倍他乐克治疗肝郁脾虚型心脏神经官能症与常规西药治疗相比具有明显的增效优势,且有助于减少因长期服用西药所致的不良反应。但受临床研究条件和地域限制,本研究存在样本数量较少、观察时间有限等不足,研究结果可能存在一定偏差,但运用四逆散合黄芽汤加减联合倍他乐克治疗肝郁脾虚型心脏神经官能症充分展示了中西医结合的优势,体现出中医药辨证论治、因人制宜、身心同治的特色。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。