观察计算机体层成像三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定治疗过伸性胫骨平台骨折的临床疗效和安全性

刘成 杨红起 郝同玉 天津市静海区医院骨科 （天津 301600）

内容提要： 目的：探讨计算机体层成像（CT）三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定在过伸性胫骨平台骨折治疗中的应用效果及安全性。方法：选取2020年1月～2022年1月本院收治的82例过伸性胫骨平台骨折患者，随机分为对照组（常规手术内固定）与观察组（CT三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定治疗），比较治疗效果。结果：治疗优良率、术后满意度评分、骨折愈合时间方面，观察组较对照组优（P＜0.05）；美国特种外科医院（HSS）膝关节评分方面，两组术前未见显著差异（P＞0.05）；观察组术后较对照组高（P＜0.05）；观察组并发症发生率比对照组低（P＜0.05）。结论：过伸性胫骨平台骨折临床治疗过程中，CT三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定疗法的应用有助于整体治疗效果的提高，缩短骨折愈合时间，安全性高。

过伸性胫骨平台骨折为临床常见、多发的一种骨折类型，主要是由于外力暴力作用后，胫骨平台前方骨质受到损伤，再加之对角受损，造成胫骨平台软组织和后方骨质损伤，临床治疗过程中，具有较高的并发症发生率，且关节功能较低，进而增加了临床诊治难度[1]。近年来，随着医学研究的不断深入，临床上越来越重视过伸性胫骨平台骨折，而过伸性胫骨平台骨折治疗的重点在于平整关节面、恢复胫骨力线，同时，最大程度减小对关节周围软组织造成的损伤。但是，因过伸性胫骨平台骨折发生后，内侧骨皮质受到严重压缩，导致解剖复位受到影响，因此，术后并发症发生率较高。术前建立骨折端三维模型，同时实施模拟手术，能够更好地解剖复位骨折端，确保手术开展顺利[2]。基于此，本文针对过伸性胫骨平台骨折患者采取计算机体层成像（Computed Tomography，CT）三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定治疗的效果进行分析，详情如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

纳入2020 年1 月～2022 年1 月本院接收的82 例过伸性胫骨平台骨折患者为研究对象，随机分组，每组各41例；对照组：男、女分别有21例与20例；年龄18～59岁，平均（37.56±2.13）岁；观察组：男、女分别有22例与19例；年龄20～61岁，平均（37.62±2.25）岁；两组一般资料未见明显差异（P＞0.05）。经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①经影像学检查明确诊断为过伸性胫骨平台骨折；②自愿签署研究同意书；③认知功能正常，意识清楚。排除标准：①存在凝血功能障碍、免疫系统疾病；②精神异常，或者存在严重心理疾病；③哺乳期、妊娠期妇女；④合并恶性肿瘤；⑤中途选择退出；⑥意识模糊。

1.2 方法

1.2.1 对照组。常规手术内固定：于膝关节前向外侧作切口，双侧胫骨平台骨折复位，在C型臂X射线机的辅助下，观察患病部位，了解复位状况，通过解剖锁定型加压钢板对胫骨近端外侧进行固定，若骨折部位未获得良好的复位效果，需要于内侧作切口，通过螺钉实施固定。

1.2.2 观察组。CT三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定：①CT三维重建联合模拟手术：术前，在医生的帮助下进行螺旋CT扫描，向Mimics17.0软件中上传数据，建立膝关节三维模型。通过Measurements工具对骨折模型的胫骨平台的内翻角、倾角、骨折块移位距离、骨折块塌陷深度、胫骨平台宽度等检测。通过相关工具模拟复位骨折：首先，胫骨平台内侧骨折块复位，针对存在胫骨平台后内侧移位骨折者，先对内侧骨折复位；然后对胫骨平台后外侧、前外侧骨折块复位；最后，将胫骨平台前侧压缩骨折块提高，以便胫骨平台后倾角恢复。复位成功即骨皮质对合。前方压缩骨折块复位期间，应加强对抬高距离的关注，避免过度范围，或者复位不足导致倾角增加或减少。复位后，再次对胫骨平台内翻角和后倾角检测。获得显著复位效果后，根据胫骨平台内侧缘，对胫骨平台内侧骨折块复位的位移进行检测；以Gerdy结节为基础，对复位胫骨平台外侧骨折块的位移进行检测；参照上关节面，对胫骨平台前侧骨折块复位的位移进行检测。向Mimics17.0软件中上传三维接骨板模型模拟固定骨折。对接骨板合理选择，明确螺钉及骨板部位，接骨板模拟固定完成。②手术方法：全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，选择仰卧体位，屈曲膝关节30～45°。切口位于胫骨平台内侧突起沿胫骨内侧嵴，皮肤、皮下组织依次切开，内侧副韧带前侧分离，将胫骨平台内侧骨折端暴露出来，加强对内侧副韧带、鹅足保护的关注，以术前模拟为依据，进行胫骨平台内侧骨折块复位撬拨，临床固定以克氏针为主。在胫骨外侧缘旁作切口，长度9cm左右，皮肤及皮下组织依次切开，胫骨平台外侧充分暴露出来。以术前模拟为依据，胫骨平台后外侧骨折块复位撬拨，向胫骨平台前侧压缩骨块中插入克氏针，进行前侧骨折块撬拨复位。通过骨盆复位钳对内侧、外侧平台挤压，以便平台宽度及早恢复。在C型臂X射线机辅助下，明确骨折复位效果，取得满意复位效果后，将解剖型接骨板置入胫骨近端内侧及外侧等，采用螺钉固定。负压引流管分别放置在内外侧切口，最后，依次缝合切口。

1.2.3 术后处理。术后，予以两组镇痛、抗感染和抗凝等。术后第1天，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼；术后1～2d，在护理人员或者家属的帮助下被动活动膝关节等。

1.3 观察指标与判定标准

①观察治疗效果，效果判断：通过Rasmessen胫骨髁部骨折复位解剖学评价标准判断：18分为最高分，优、良、可、差评分区间分别是18分、12～17分、6～11分、＜6分。（优+良）/总例数×100%=优良率。②观察术后满意度和骨折愈合时间，满意度判定：10分为总分，分值越高，表示对手术越满意。③观察美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝关节评分，最高分为100分，分值越高，表示膝关节功能越好。④观察并发症发生状况，包括内固定断裂、内固定松动、感染[3]。

1.4 统计学分析

应用SPSS21.0软件分析计量资料（±s）与计数资料率（%），前者用t检验，后者用χ2检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗效果

两组治疗总有效率存在明显差异（P＜0.05），见表1。

表1. 两组治疗效果对比（n=41,n）

2.2 术后满意度评分和骨折愈合时间

两组术后满意度评分及骨折愈合时间差异显著（P＜0.05），见表2。

表2. 两组术后满意度评分和骨折愈合时间比较（n=41,±s）

表2. 两组术后满意度评分和骨折愈合时间比较（n=41,±s）

组别术后满意度评分（分） 骨折愈合时间（d）对照组4.02±3.69 103.25±19.57观察组7.59±1.65 86.23±6.45 t 5.655 5.289 P 0.000 0.000

2.3 HSS膝关节评分

术前，两组HSS膝关节评分差异较小（P＞0.05）；两组术后差异明显（P＜0.05），见表3。

表3. 两组HSS膝关节评分比较（n=41,±s,分）

表3. 两组HSS膝关节评分比较（n=41,±s,分）

组别术前术后对照组47.56±3.32 68.23±9.68观察组48.05±3.24 78.15±10.59 t 0.676 4.427 P 0.501 0.000

2.4 并发症发生状况

两组并发症发生率存在显著差异（P＜0.05），见表4。

表4. 两组并发症发生率对比（n=41,n）

3.讨论

据有关资料显示，过伸性胫骨平台骨折具有后侧骨皮质牵张性骨折、胫骨平台前侧压缩性骨折伴内翻畸形、后倾角丢失等症状[4]。因过伸性胫骨平台骨折涉及关节面，再加之丢失大量胫骨平台前侧骨质，增加了复位难度[5]。经CT检查及X射线等，能够为手术的展开提供帮助，但是有些骨折位置被遮挡、无法有效评估骨折等，尽管利用螺旋CT实施三维重建，也可能遮挡部分结构[6]。该类骨折相对复杂，若术前无法对骨折有效评估，明确最理想的治疗方法，则会对整体治疗效果造成影响。通过Mimics软件建立膝关节三维模型，能够获得骨折状况，同时，利用多次模式固定及复位方法，可以获得相对理想手术方法，确保骨折复位良好[7]。

CT三维重建结合模拟手术辅助切开复位内固定方法在过伸性胫骨平台骨折治疗中的优点如下[8-10]：①建立膝关节三维模型，能够将骨折端的位置关系清楚、直观地反映出来，并对骨折块移位状况进行判断；②利用多次模拟复位操作方式，能够帮助医生提前熟悉手术操作步骤，促进手术治疗效果的提高，尽量减少术中频繁操作，对骨折复位及骨折愈合造成影响，提高创伤性关节炎发生率；③以模型为依据对接骨板合理选择，并实施固定，可达到固定精确化和个性化的目标，促进固定强度的提高；④螺钉置入长度、部位和方向模拟，防止螺钉入侵到关节腔、无效支撑等；⑤采用该方法对于手术时间的减少有利，尽量减少术中出血量；⑥该方法对于医生在短时间内掌握曲线有利，可尽量降低并发症发生率。有些研究显示，3D打印技术联合切开复位内固定在过伸性胫骨平台骨折治疗中具有一定应用效果，但是该方法操作复杂，价格高，而且耗时长，需要由专业人员进行，导致临床应用范围受到限制[11]。而三维重建是开展3D打印技术的基础，联合三维重建、模拟手术与3D打印之间的区别即其能够利用计算机建立三维模型，模拟手术，并不需要进行实体模型的制作。有关研究人员认为，该方法借鉴了3D打印技术许多优点，而且操作便捷、简单，可以在短时间内建模，适用于急诊患者[12]。结果显示，观察组比对照组治疗总有效率高，由此可见，在CT三维重建及模拟手术的帮助下进行切开复位内固定治疗，有助于患者整体治疗效果提高，加快骨折愈合速度。结果显示，在骨折愈合时间及术后满意度评分方面，同对照组比较，观察组骨折愈合时间更短，可见，该治疗方法对患者损伤较小，对术后骨折及早愈合有利。结果显示，在并发症发生率方面，观察组同对照组比较更低，可见，该手术方法不仅操作方便，而且安全性高，有助于患者术后并发症发生率降低。结果显示，经过手术治疗后，观察组HSS评分较对照组高，可见，联合CT三维重建及模拟手术辅助切开复位内固定有助于患者膝关节功能提高。

综上所述，CT三维重建联合模拟手术辅助切开复位内固定在过伸性胫骨平台骨折治疗中应用效果显著，不仅可以提高治疗效果，缩短骨折愈合时间，且安全性高，改善患者膝关节功能。