24h动态心电图联合血清视黄醇结合蛋白4、心型脂肪酸结合蛋白在冠心病心肌缺血中的诊断价值

杨平 天津医科大学第二医院 （天津 300211）

内容提要： 目的：分析24h动态心电图联合血清视黄醇结合蛋白4（RBP4）、心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）在冠心病心肌缺血中的应用价值。方法：选取2019年11月～2020年11月本院收治的出现疑似冠心病并发心肌缺血患者90例为研究对象，将确诊为冠心病并发心肌缺血患者56例作为阳性组，冠心病未并发心肌缺血患者34例为阴性组。结果：阳性组RBP4、H-FABP水平高于阴性组，阳性组中急性心肌梗死患者RBP4、H-FABP水平较高（P＜0.05）。阴性组、阳性组两组及阳性组中稳定性心绞痛患者、不稳定性心绞痛患者、急性心肌梗死患者心肌缺血ST低段压发作时间分布对比（P＞0.05）。三项联合对冠心病心肌缺血的诊断价值较高（P＜0.05）。结论：24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP对冠心病心肌缺血具有较高的诊断价值。

冠心病的主要发病机制为斑块于冠状动脉壁聚集，使得动脉管腔不断变窄，阻塞血流，进而发病，随病情的发展可能诱发心脏骤停、卒中、心律失常、心衰、心肌缺血等并发症，心肌缺血为老年冠心病患者常见类型，近年来发病率逐渐年轻化，现阶段临床多通冠状动脉造影对其进行诊断，但因其费用高、操作不变、有创等缺点，临床应用具有局限性[1]。心型脂肪酸结合蛋白（Heart type-Fatty Acid Binding Protein，H-FABP）是一种主要在骨骼骨细胞、心肌细胞中存在的小分子胞浆蛋白，为早期心肌损伤标志物[2]。视黄醇结合蛋白4（Retinol-Binding Protein 4，RBP4）是可参与血管内皮障碍、炎症反应的外周血维生素A特异性载体蛋白，与动脉粥样硬化疾病联系密切[3]。24h动态心电图可对心电信号进行连续记录，在短暂心肌缺血、心律失常均有较高的检出率，故临床应用价值较高[4]。基于此，本研究将24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP应用于冠心病心肌缺血诊断中，旨在为冠心病心肌缺血临床诊断提供借鉴。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年11月～2020年11月本院收治的出现疑似冠心病并发心肌缺血患者90例为研究对象，以冠状动脉造影为“金标准”，将确诊为冠心病并发心肌缺血患者56例作为阳性组（其中稳定性心绞痛17例、不稳定性心绞痛25例、急性心肌梗死14例），冠心病未并发心肌缺血患者34例为阴性组。两组受试者均签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：所有患者均符合《临床疾病诊断与疗效判断标准》[5]中的诊断标准，存在胸闷、心悸、胸痛等症状。排除标准：合并肾功能不全者，合并神经系统病变者，合并风湿性心脏病者，既往存在血运重建史者，合并自身免疫性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 心肌缺血评估标准

依照冠状动脉造影结果对患者心肌缺血情况进行评估，通过直径法对左回旋支及其大分支、左前降前支、右冠状动脉管腔狭窄进行评估，以≥50%为阳性，反之为阴性。

1.2.2 血清RBP4、H-FABP水平检测

所有受试者于早晨空腹时采集4mL静脉血，置于促凝管中，低温离心（3000r/min）10min，将上清液吸取后置于-70°C冰箱中。两组RBP4、H-FABP水平通过酶联免疫吸附测定（ELISA）法进行检测。

1.2.3 24h动态心电图检查

通过动态心电图仪（美国GE公司生产）行24h动态心电图检查，取患者坐位，需粘贴电极处皮肤采用95%酒精进行擦拭，后采用胶布将电极片粘贴至胸前选定位置，将连线捋顺，后采用绷带固定，以此避免电极片脱落影响检查结果，将记录器开启，校对时间，记录器放置至挎包内，置于患者腰间，之后患者进行日常活动24h后在心电图室卸下记录器，对心肌缺血开始、结束时间进行统计记录。

1.3 观察指标

①比较两组一般资料。②对比两组血清RBP4、H-FABP水平。③比较阳性组不同病情严重程度患者的RBP4、H-FABP水平。④比较两组心肌缺血发作时间及心肌缺血ST低段压发作时间分布。⑤比较阳性组不同病情严重程度心肌缺血发作时间及心肌缺血ST低段压发作时间分布。⑥分析24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP对冠心病心肌缺血的诊断价值。

1.4 统计学分析

应用SPSS19.0分析。计量资料采用±s描述，两组间采用t值检验，多组间采用F值检验，计数资料采用χ2检验；诊断效能分析采用受试者操作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线，获取曲线下面积、置信区间、敏感度、特异度及准确度，联合诊断实施Logistic二元回归拟合，返回预测概logit(p)，将其作为独立检验变量。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组血清RBP4、H-FABP水平对比

如表1所示，与阴性组相比，阳性组RBP4、H-FABP水平较高，具有统计学意义（P＜0.05）。

表1. 两组血清RBP4、H-FABP水平对比（±s）

表1. 两组血清RBP4、H-FABP水平对比（±s）

组别n RBP4（mg/L）H-FABP（μg/L）阴性组34 20.43±3.27 4.36±0.49阳性组56 36.01±5.48 12.36±2.54 t 15.010 18.120 P 0.001 0.001

2.2 阳性组不同病情严重程度患者RBP4、H-FABP水平对比

如表2所示，与稳定性心绞痛患者相比，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者RBP4、H-FABP水平较高，具有统计学意义（P＜0.05）；与不稳定性心绞痛患者相比，急性心肌梗死患者RBP4、H-FABP水平较高，具有统计学意义（P＜0.05）。

表2. 阳性组不同病情严重程度患者RBP4、H-FABP水平对比(±s)

表2. 阳性组不同病情严重程度患者RBP4、H-FABP水平对比(±s)

注：与稳定性心绞痛患者相比，aP＜0.05；与不稳定性心绞痛患者相比，bP＜0.05

严重程度n RBP4(mg/L)H-FABP(μg/L)稳定性心绞痛17 31.06±5.12 9.13±2.20不稳定性心绞痛25 35.48±5.69a 12.03±2.69a急性心肌梗死14 42.97±6.18ab 16.87±3.47ab F 5.872 7.550 P 0.001 0.001

2.3 两组心肌缺血发作时间及心肌缺血ST低段压发作时间分布对比

如表3所示，与阴性组相比，阳性组心肌缺血发作持续时间较长，具有统计学意义（P＜0.05）；阴性组心肌缺血ST低段压共阵474次、阳性组心肌缺血ST低段压共阵138次，发作时间以06:01～12:00时间段为主，两组心肌缺血ST低段压发作时间分布对比，无统计学差异（P＞0.05）。

表3. 两组心肌缺血发作时间及发作时间分布对比

2.4 阳性组不同病情严重程度心肌缺血发作时间及心肌缺血ST低段压发作时间分布对比

如表4所示，与稳定性心绞痛患者相比，不稳定性心绞痛、急性心肌梗死患者心肌缺血发作持续时间较长，具有统计学意义（P＜0.05）；与不稳定性心绞痛患者相比，急性心肌梗死患者发作持续时间较长，具有统计学意义（P＜0.05）；稳定性心绞痛患者心肌缺血ST低段压共阵42次、不稳定性心绞痛患者心肌缺血ST低段压共阵62次、急性心肌梗死患者心肌缺血ST低段压共阵34次，发作时间以06:01～12:00时间段为主，三组心肌缺血ST低段压发作时间分布对比，无统计学差异（P＞0.05）。

表4. 阳性组不同病情严重程度心肌缺血发作时间及心肌缺血ST低段压发作时间分布对比

2.5 ROC曲线分析24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP对冠心病心肌缺血的诊断价值

如表5、图1 所示，ROC 曲线显示，三项联合对冠心病心肌缺血的诊断价值高于24h动态心电图、血清RBP4、H-FABP单项检测，具有统计学差异（P＜0.05）。

图1. 24h 动态心电图联合血清RBP4、H-FABP 诊断冠心病心肌缺血的ROC 曲线

表5. ROC曲线分析24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP对冠心病心肌缺血的诊断价值

3.讨论

冠心病患者多存在不同程度的心肌缺血情况，而心肌缺血可造成心肌细胞不可逆损伤，进而加速了心肌梗死进展，最终威胁患者的生命安全，因此及早诊断冠心病患者有无心肌缺血对患者预后改善具有重要意义[6]。目前临床多通过冠状动脉造影、计算机体层成像对冠心病患者管腔狭窄程度进行了解，但冠状动脉造影具有一定的创伤，而计算机体层成像需采用X射线进行检查，且不可进行动态、连续性检查，故寻找一种有效、安全的诊断方式，为冠心病患者早期诊治、预后改善的关键。

H-FABP是一种在心肌细胞中特异性存在的蛋白质，可通过结合转运长链脂肪酸而对脂肪酸代谢进行调整，且可对心肌缺血进行早期诊断，正常情况下在心肌细胞中存在，当心肌细胞遭受缺血、缺氧等因素刺激时H-FABP由原本的糖供能转变为脂肪酸供能，且因心肌细胞膜通透性增加，导致其释放入血，最终造成外周血H-FABP表达水平升高[7]。冠心病的发生、发展与体内血糖、血脂代谢异常存在密切联系，而RBP4与血压、血脂等代谢综合征各组分联系密切，进而间接参与了冠心病的发生、发展，同时RBP4可对血管内皮白细胞聚集具有刺激作用，诱导了血管内膜损伤，造成了血管内皮损伤，此外可通过诱导巨噬细胞向泡沫细胞转化而加速斑块形成，最终推动了动脉粥样硬化进程，加重了心肌缺血严重程度。本文研究发现，冠心病心肌缺血患者RBP4、H-FABP水平较高，且急性心肌梗死患者RBP4、H-FABP水平最高，表明RBP4、H-FABP可参与心肌缺血发生、发展过程，可作为冠心病心肌缺损临床诊断的实验学诊断指标。

24h动态心电图是一种无创、费用低、重复性好的检测手段，可在24h内对心电信号进行10万多次记录，进而对非持续性心脏变化、心律失常进行有效观察，反映出了缺血程度、发生阵次、心肌缺血持续时间等信息[8]。冠心病心肌缺血程度与冠脉狭窄程度相关，而冠状动脉狭窄程度与ST段压低水平相关，故24h动态心电图可为冠心病心肌缺血早期诊断、病情严重程度评估提供有效信息，但24h动态心电图检查结果易受自主神经系统紊乱、运动的干扰，且导联线位置、数量、质量、仪器质量、体位等均可对检查结果造成影响，进而造成了误诊，故需结合血清学指标进一步确诊。本文研究发现，24h动态心电图诊断冠心病心肌缺血的准确性达85.56%，低于三项联合检查的90.00%，表明24h动态心电图与血清RBP4、H-FABP联合检测可提升诊断准确性。

综上所述，本文研究发现，冠心病心肌缺血患者RBP4、H-FABP水平较高，心肌缺血发作持续时间较长，急性心肌梗死患者RBP4、H-FABP水平高于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛患者，心肌缺血发作持续时间长于稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛患者，24h动态心电图联合血清RBP4、H-FABP诊断冠心病心肌缺血的敏感度、准确性均较高，可为冠心病心肌缺血诊断提供有利信息。但因样本量较少，相关研究较少，本文上述结果还需后续研究进一步分析证实，以进一步分析24h动态心电图、血清RBP4、H-FABP在冠心病心肌缺血诊断中的应用价值。