复合支架在髂股静脉闭塞性病变中的应用△

焦学飞，闫军伟，刘 兵，李 玮，杨雪娇，樊 华，孙晓智，郭明金

1 青岛大学附属医院血管外科，山东 青岛 266555

2 青岛大学附属医院眼科，山东 青岛 266555

下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的发病率越来越高，严重影响患者的生活质量。目前，CVI的主要病理生理机制为静脉反流、静脉回流障碍或者两者同时存在[1-2]。CVI的治疗方式仍以压力治疗为主，但对于临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C3级以上的病变[3]，特别是存在髂股静脉闭塞的病变，腔内血管成形术和支架植入术已成为公认的首选治疗方法[4-5]。目前，国内获批的静脉专用支架有Zilver Vena支架和Venovo支架，而青岛大学附属医院暂时无此两款支架，因此，对于髂股静脉全程闭塞性病变，基于静脉的特殊病理生理学特点及解剖位置，青岛大学附属医院尝试组合应用另外两种支架进行治疗。本研究对复合支架在髂股静脉闭塞性病变中的应用效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月青岛大学附属医院收治的髂股静脉闭塞性病变患者的临床资料。纳入标准：（1）具有CVI的症状和体征；（2）Villalta评分[3]≥15分；（3）经造影检查证实为腘静脉、股静脉血流通畅，髂静脉、股总静脉闭塞。排除标准：（1）存在凝血功能障碍或者抗凝治疗禁忌；（2）对造影剂过敏；（3）急性深静脉血栓形成；（4）生存时间﹤2年。根据纳入、排除标准，最终共纳入19例髂股静脉闭塞性病变患者，其中，男性7例，女性12例；年龄32~70岁，平均（49.7±6.4）岁；髂股静脉闭塞位置：左侧17例，右侧2例；有活动性溃疡患者4例；有DVT病史患者15例；入院前确诊为DVT的患者15例；所有患者均有下肢肿胀的症状，CEAP 分级均为C3级以上，均同时植入两种不同的支架。

1.2 方法

所有患者均于术前完善相关病史询问、体格检查、实验室检查，并通过顺行性下肢静脉造影证实腘静脉、股静脉血流通畅，髂静脉、股总静脉闭塞，排除相关手术禁忌，与患者沟通病情，制定腔内手术方案。患者取俯卧位，在足背静脉留置套管针，于局部麻醉下完成手术。在路图或超声的定位下穿刺腘静脉，置入6 F 导管鞘，使用普通肝素全身肝素化（0.8 mg/kg），泥鳅导丝或者V-18导丝配合椎动脉导管或者球囊导管通过闭塞性病变。成功建立轨道后交换10 F 导管鞘，使用非顺应性球囊（Mustang高压球囊）逐级扩张病变（6~14 mm），充分预扩张病变后，在髂静脉近端植入两个支架，分别是激光雕刻支架——Luminexx支架（直径12~14 mm，长度80~120 mm），远端植入编织型支架——Wallstent支架（直径12~14 mm，长度90 mm），支架重叠2~3 cm，在支架完全覆盖病变的情况下，近端尽可能少地伸入下腔静脉，支架远端均跨过腹股沟韧带，但未覆盖股深静脉。植入支架后均使用球囊进行后扩张，扩张后通过常规造影检查观察支架的形态、血流通畅情况、侧支循环是否消失（图1）。患者术后口服利伐沙班20 mg，每天1次，抗凝治疗至少6个月，之后根据随访情况减量抗凝至术后12个月，出院后穿弹力袜。

图1 术中造影图

1.3 观察指标及随访

术后1、3、6、12个月对所有患者进行随访，其中，术后1、3个月进行超声检查，术后6、12个月进行顺行下肢静脉造影检查，评估髂静脉股总静脉支架的通畅情况，观察患者的症状改善情况。观察所有患者术前、术后6个月、术后12个月时的Villalta评分[3]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况

19例患者均成功开通髂股静脉闭塞性病变，无死亡病例。术中开通闭塞病变时，4例患者发生髂静脉穿孔，但未发生严重大出血事件。在进行球囊扩张时，所有患者均有不同程度的疼痛感，其中，1例患者在球囊扩张到8 mm时不能耐受，应用静脉镇痛药物后球囊逐级扩张至12 mm。所有患者在出院前主诉下肢肿胀缓解。

2.2 随访结果

所有患者均进行了为期12个月的术后随访，4例活动性溃疡患者在术后6个月时愈合，1例患者在术后3周时肿胀感加重，超声检查显示髂静脉血栓形成，该患者及时进行下腔静脉滤器植入术+髂静脉支架球囊扩张成形术+髂静脉置管溶栓术，术中造影检查显示支架内膜增生严重，球囊难以完全扩张，患者拒绝行支架植入术，术后12个月时通过造影随访发现髂静脉、股总静脉支架闭塞。1例患者术后1个月经超声检查发现髂股静脉支架闭塞，经下肢静脉造影检查证实为髂静脉、股总静脉支架闭塞，患者拒绝再次进行腔内手术治疗。术后12个月，2例患者发生支架内闭塞，17例患者支架通畅，4例患者经造影检查发现存在不同程度的支架内狭窄，狭窄率均﹤30%，未接受手术治疗。

2.3 Villalta 评分的比较

术前、术后6个月、术后12个月，所有患者的Villalta评分分别为（26.2±3.9）分、（12.4±3.1）分、（11.2±2.9）分。术后6、12个月的Villalta评分均低于术前，差异均有统计学意义（t=14.571、15.954，P﹤0.05）。术后12个月与术后6个月的Villalta评分比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。

3 讨论

CVI是血管外科的常见疾病，随着对静脉疾病重视程度的加深，认为静脉反流和静脉阻塞是发生CVI的主要原因，其中，静脉阻塞的影响更大，特别是髂静脉、股总静脉阻塞。髂静脉闭塞或狭窄主要分为PTS和非血栓性髂静脉压迫综合征两种情况，其中，在70%~80%的PTS患者中，髂静脉是在急性深静脉血栓形成后发生不同程度的阻塞，特别是那些未经规范性抗凝治疗的患者[4]。对于髂股静脉闭塞性病变，压力疗法、药物疗法、运动疗法是其治疗基础，但对于CEAP分级为C3级以上的髂股静脉病变，仅以压力治疗为主的基础治疗难以缓解，需要进行手术治疗[5-7]。

传统的耻骨上股股静脉转流术是早期治疗髂静脉闭塞性病变的方法，但它具有创伤大、通畅率差的缺点，故逐渐被球囊扩张、支架植入等腔内治疗方法所替代，腔内治疗具有创伤小、并发症少、恢复快、远期通畅率较高等优点，已经成为髂静脉闭塞性病变的首选治疗方法。Pandit 等[6]的研究认为，对于CEAP 分级为C3级以上的CVI 患者，若无手术禁忌，积极进行腔内手术及支架植入术可以有效缓解患者静脉高压的症状，并减少相关并发症的发生。刘澄和李晓强[8]的研究指出，对于慢性髂静脉闭塞性病变，髂静脉支架植入术是改善患者生活质量、提高溃疡愈合率的有效办法。Razavi 等[9]的研究发现，髂静脉支架植入术后1年的通畅率为79%~94%，本研究中，术后1年共17例患者的支架通畅，并且在术后6、12个月的Villalta 评分和临床症状均有所改善，刘澄和李晓强[8]的研究认为髂静脉支架植入术可显著改善下肢深静脉血栓形成后遗症患者的生活质量，提高溃疡愈合率。与动脉硬化闭塞症患者动脉支架植入术相似，髂静脉支架植入术后同样面临支架闭塞、移位、狭窄、断裂等问题，特别是目前国内大部分医院仍没有合适的专用静脉支架可用，通常会选择使用动脉支架。然而，与动脉闭塞不同，髂静脉闭塞具有特殊的病理生理学特点及解剖特点[8]，因此，对于髂静脉专用静脉支架需要满足以下特点：良好的柔顺性、足够的径向支撑性、强大的抗压能力、精准的定位性和较低的短缩性。然而，目前国内外获批的静脉支架仍无法满足以上特点，有待今后的研究进一步开发。

髂股静脉闭塞病变具有特殊性，其近端靠近下腔静脉，并且遭受髂动脉和骶骨的挤压，因此，需要支架具有精准的定位功能和良好的支撑力，Luminexx 支架是激光雕刻型支架，具有定位准确、支撑力强等特点，适合植入在需要精准定位的开口病变处[10-12]。对于髂静脉中远端腔折返处及近髋关节或腹股沟韧带以远的病变，则要求使用柔顺性佳的支架[13]，Wallstent 是新型编织型支架，具有良好的柔顺性和抗折断性能，适合植入在近关节静脉病变，但它具有定位不准、易短缩、支撑力差等弱势，因此，对于近端需要精准定位的病变，该支架并不是最佳选择[14-15]。青岛大学附属医院尝试将两款支架组合使用，用于治疗长段髂静脉、股总静脉闭塞性病变，既可以满足精准定位的要求，也可以在提高抗压能力的同时提供较好的柔顺性，从而适应盆腔的多个生理弯曲，结果显示，术后12个月，支架通畅率满意，并未发现远端支架断裂现象，也未发现对侧髂静脉血栓形成，因此，在目前暂时没有最佳静脉支架可供使用的情况下，对于一些长段髂静脉、股总静脉闭塞性病变，选择复合支架可以获得较好的治疗结果。

本研究中，有2例患者出现早期支架内闭塞，分析原因如下：（1）与术后早期血栓形成有关，植入支架后血栓形成通常与支架流入道、流出道有关，大部分血栓在支架植入后短期内形成，及时进行再干预后的通畅率较高，而本研究的首次随访时间为术后1个月，此时发现的血栓多为机化陈旧性血栓，溶栓及腔内球囊扩张的效果均较差，因此，本研究将第1次随访的时间提前为术后1周，主要目的是能及时发现病变并给予早期干预，提高通畅率；（2）与动脉支架再狭窄相似，静脉支架再狭窄病变也存在内膜增生的特点，特别是在支架重叠处，导致内膜过度增生，引起支架内再狭窄。本研究的第1例支架闭塞患者是在术中进行球囊扩张时发现的，球囊难以完全扩开病变，球囊与支架之间存在增生的内膜。因此，还需要进一步通过随访观察此手术方法是否具有满意的远期通畅率。

综上所述，应用复合支架治疗髂股静脉闭塞性病变的效果较好，并发症少。大部分CVI患者需要通过微创手术开通闭塞静脉，改善生活质量，但静脉闭塞与动脉闭塞不同，对支架性能的要求也不尽相同，因此，需要研发更多满足临床需求的静脉专用支架，从而提高静脉阻塞性疾病的治疗效果。