目标导向液体治疗在B型主动脉夹层患者冠状动脉搭桥手术中的疗效分析△

高巍巍，王 莉，刘 佳，郭琼梅，杜 亮，史玲玲，李慧利

1 河北医科大学第一医院麻醉科，河北 石家庄 053000

2 河北医科大学第一医院心血管外科，河北 石家庄 053000

Stanford B 型主动脉夹层是病死率和发病率均较高的主动脉危急重症之一，需要积极进行外科手术或血管内介入治疗[1]。B 型主动脉夹层累及左锁骨下动脉远端的降主动脉，占所有主动脉夹层的25%~40%[2]，手术过程中主动脉血流的中断、患者的基础疾病、手术过程中使用的麻醉药物、血压下降等，均可导致患者身体多处组织有效血液灌注减少，使患者容易发生缺血缺氧[3-4]。脑组织对缺血缺氧较为敏感，因此，患者容易在术后发生谵妄[5]。谵妄目前是重症医学临床实践中的常见问题，在重症患者中具有较高的发生率[6]。研究显示，谵妄可增加患者的死亡风险，导致住院期间机械通气时间和重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间延长，还可能对长期的认知功能产生不利的影响[7-9]。目标导向液体治疗是维持围手术期理想循环状态的有效方法，是以血流动力学指标为导向的个体化液体治疗方案，可最大程度增加心排血量（cardiac output，CO），维持有效的循环灌注，以保证组织器官的供氧量，并在此基础上改善患者的代谢，降低患者血清中乳酸水平[10-12]。本研究旨在探讨目标导向液体治疗在B 型主动脉夹层患者冠状动脉搭桥手术中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2022年6月于河北医科大学第一医院接受搭桥手术治疗的B型主动脉夹层患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为B型主动脉夹层；（3）符合B型主动脉夹层手术指征；（4）临床资料完整。排除标准：（1）生命体征不稳定；（2）神志不清；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并低氧血症；（5）合并精神性疾病，存在认知功能障碍，服用或使用影响精神及认知的药物。根据纳入与排除标准，最终共纳入82例患者，按照治疗方法的不同将其分为观察组（n=50，采用目标导向液体治疗）与对照组（n=32，采用常规液体治疗）。两组患者年龄、性别、吸烟等临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

手术均由同一组医师择期进行，患者术前常规禁食、禁饮，进入手术室后需开放左上肢静脉，酒精棉球清洁患者额部皮肤，将2个脑氧饱和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）电极片对称放置于患者额部中线两侧，应用近红外组织血氧参数无损监测仪持续监测rSO2，于右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），同时持续监测CO、心率（heart rate，HR）、心排血指数（cardiac index，CI）、每博量变异度（stroke volume variation，SVV），均由同一组麻醉医师常规行麻醉诱导，麻醉药物注射完毕2 min后行气管插管，完成后行机械通气。观察组采取目标导向液体治疗，对照组采取常规液体治疗，术中给予醋酸钠林格注射液与聚明胶肽，比例为2:1。观察组维持SVV在13%以内、尿量﹥1 ml/（kg·h）、血红蛋白﹥80 g/L、CVP为5~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。对照组维持无创血压90~100/60~70 mmHg或者不低于基础值的30%、CVP为5~12 cmH2O、尿量﹥l ml/（kg·h）、血红蛋白﹥80 g/L。

1.3 观察指标

比较两组患者术前30 min（T0）、麻醉诱导后15 min（T1）、术中l h（T2）、术中2 h（T3）、术毕（T4）时rSO2、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、容量负荷指标（CO、SVV）、血流动力学指标（MAP、HR、CI、CVP）、血清乳酸（lactic acid，LAC）水平及术后并发症发生情况，其中，并发症包括胸痛、休克、主动脉破裂、谵妄[13]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况的比较

两组患者手术时间、术中低体温、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者手术情况的比较

2.2 不同时间各项指标的比较

T2~T4时，观察组患者CO、rSO2、ScvO2、CI均高于对照组患者，SVV、CVP、LAC低于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表3）

表3 不同时间两组患者各项指标的比较（±s）

表3 不同时间两组患者各项指标的比较（±s）

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2.3 住院期间并发症发生情况的比较

住院期间，观察组患者胸痛发生率为8.0%（4/50）、休克发生率为2.0%（1/50）、主动脉破裂发生率为2.0%（1/50），对照组患者住院期间胸痛发生率为9.4%（3/32）、休克发生率为6.3%（2/32）、主动脉破裂发生率为3.1%（1/32），两组患者胸痛、休克、主动脉破裂发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。观察组患者住院期间谵妄发生率为12.0%（6/50），低于对照组患者的31.3%（10/32），差异有统计学意义（P﹤0.05）。

3 讨论

研究显示，重症以及使患者血流动力学受到影响的大手术常导致脑氧饱和度改变，术后患者谵妄发生率较高[14]。本研究结果显示，观察组患者T2~T4时CO、rSO2、ScvO2、CI均高于对照组患者，SVV、CVP、LAC均低于对照组患者，差异均有统计学意义，表明目标导向液体治疗可以改善患者围手术期的心脏功能，提高rSO2、ScvO2、CI，降低SVV、CVP、LAC水平。

与常规液体治疗相比，目标导向性液体治疗可以准确评估患者的容量负荷状态，其应用效果已经在大量临床研究中得到体现。韩宝义等[15]观察了非体外循环冠状动脉搭桥术患者术中实施目标导向液体治疗的效果，结果显示，采用目标导向液体治疗的试验组患者总输液量、晶体使用量均明显少于对照组患者，而胶体使用量则明显多于对照组患者，围手术期住院时间、ICU 停留时间均低于对照组患者，差异均有统计学意义。刘方等[16]观察了目标导向容量治疗对冠状动脉旁路移植术患者全身炎性反应和早期预后的影响，结果显示，目标导向容量质量患者围手术期炎症因子和乳酸升高的水平显著低于对照组患者，而气管导管留置时间、ICU 停留时间、术后总住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义。曹袁媛等[17]的研究进一步观察了目标导向血流动力学管理策略对非体外循环冠状动脉搭桥手术患者预后的影响，结果显示，非体外循环冠状动脉搭桥术中采用目标导向血流动力学管理策略可有效降低术后并发症发生率，缩短术后住院天数，改善患者短期预后情况，差异均有统计学意义。还有研究观察了目标导向容量管理在非停跳冠状动脉搭桥术围手术期中的作用，研究显示，以CI、胸腔内血容量指数、血管外肺水指数为目标导向液体治疗，能有效优化非停跳冠状动脉搭桥术患者的心脏前负荷，提高CO、保证微循环灌注，维持机体氧供平衡，降低并发症的发生率以及病死率[18]。王守君等[19]的研究显示，目标导向能对冠状动脉搭桥术后低CO 患者进行精确的容量管理，可有效改善心肺功能，缩短ICU 住院时间。本研究结果与上述研究基本一致，表明目标导向液体治疗显著改善了CO，降低了CVP，同时对MAP、HR 没有明显的影响，最终使CI 得到显著提升。

本研究结果显示，两组患者胸痛、休克、主动脉破裂发生率比较，差异均无统计学意义；观察组患者住院期间谵妄发生率为12.0%（6/50），低于对照组患者的31.3%（10/32），差异有统计学意义，表明目标导向液体治疗在改善患者心脏功能、降低谵妄发生率的同时没有增加住院期间并发症的发生率，提示其与常规治疗有相同的安全性。临床实践中，外科患者输液应满足以下4个目标：CVP 8~12 mmHg、MAP ≥65 mmHg、尿量﹥0.5 ml/（kg·h）、混合静脉氧饱和度≥70%[20]。研究显示，监测心脏功能对于心脏手术患者具有重要指导意义，心脏超声是实时动态监测心脏功能的重要手段，其中CO、CI等指标可以反映心脏即时的功能，SVV作为心脏前负荷反应性、功能性指标，与有效循环血容量的变化具有较好相关性[21]。本研究目标导向液体治疗于术中维持SVV在13%以内，具有较好的干预效果。

综上所述，目标导向液体治疗能显著改善B型主动脉夹层患者冠状动脉搭桥手术围手术期心脏功能，提高rSO2，降低谵妄的发生率，值得临床进一步推广应用。