以家庭为中心护理模式在肠造口延续性护理中的效果观察

肖洁 刘海花

肠造口术可维持直肠癌患者排便功能，减轻肿瘤造成的症状和不适感，但因排便方式改变，可造成患者自我形象受损、社交活动受限、生活方式改变，导致其生活质量严重下降，同时给家庭带来沉重的精神压力[1-2]。临床研究证实，给予肠造口患者连续性护理，可提高其生活质量[3-4]。但主要以患者为中心，忽视家庭成员在肠造口患者居家护理中的重要性，这可能将家庭人员定位于“局外人”，而家属在患者的疾病适应性过程中扮演重要角色，既是居家护理的实施者，也是监督者[5-6]。因此，以家庭为中心的护理（FCC）模式得到了临床护理人员的关注。临床研究[7]发现，FCC 模式不仅关注患者的护理，也需注重家庭成员的支持作用，可有效提高临床护理质量。对于肠造口患者来说，出院后家庭是主要照护场所，是给予患者延续性服务的重要环节[8]。鉴于此，本研究分析FCC 模式延续性护理对肠造口患者及其照顾者的影响，为延续护理方案制订提供更多理论支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年3 月—2022 年3 月于井冈山大学附属医院住院的肠造口患者及其照顾者作为本次研究对象，根据组间资料具有可对比性原则分为对照组和观察组，每组57 例。两组患者及其主要照顾者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，表2。患者及其照顾者对本次研究知情并签署同意书；本研究经医学伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者的主要照顾者一般资料比较

（1）患者入选条件： ①术后病理明确为原发性结直肠癌，行暂时性或永久性肠造口手术；②年龄≥18 周岁；③预期生存期≥1 年；④具有正常逻辑思维、交流、听力；⑤出院后，居家进行后续的康复；⑥为本地区居民，能够接受定期随访、门诊复查。

（2）患者排除条件：①并发其他恶性肿瘤；②因严重慢性疾病或其他原因生活不能自理；③具有精神类疾病史；④伴有严重性全身感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥由保姆等其他付费人员参与照顾。

（3）患者剔除或脱落条件：①干预期间病情恶化不适合研究方案者；②干预期间因各种因素自动退出组。

（4）照顾者入选条件：①每日照顾患者时间≥12 h，与患者共同生活；②可使用微信，具备基础的阅读、沟通和理解能力。

（5）照顾者排除条件：①具有精神类疾病史；②具有严重躯体疾病、脑器质性病变。

（6）照顾者剔除或脱落条件：干预期间依从性较差。

1.2 护理方法

均连续干预至患者出院后3 个月。

1.2.1 对照组 给予常规延续性护理干预。

（1）造口袋护理指导：开放肠造口后立即佩戴造口袋，当造口袋内充满1/3 排泄物时需及时倾倒；按照“取下造口袋-清洁造口-测量造口-裁剪底盘开口-粘贴底盘-扣好造口袋尾部袋夹”这一流程更换造口袋。密切关注患者造口出血、造口缺血坏死、造口狭窄、皮肤黏膜分离等并发症，并及时进行处理。

（2）出院时指导：患者出院前，由专科护士通过情景模拟的方式指导患者及其照顾者进行造口袋更换，直至其完全掌握。

（3）造口随访：患者居家期间，每周电话随访1 次，10～20 min/次，了解患者造口袋更换、并发症预防等情况，及时解除患者疑问。专业护理人员每周固定时间通过QQ 群或微信群发送造口护理的相关知识，并在线解决患者及其照顾者问题。

（4）以患者自愿的原则参与医院组织的造口联谊会。

1.2.2 观察组 实施FCC模式的延续性护理干预，具体如下。

1.2.2.1 组建FCC 模式干预小组 成员包括主治医师1 名、造口专科护士2 名、心理咨询师1 名。小组成员均具有中级及以上职称，且工作经验＞5年，了解FCC模式的基本内容。成员各自职责见表3。

表3 FCC 模式干预小组成员所需承担的任务

1.2.2.2 信息访谈及护理方案制订 护理人员在查阅资料、掌握FCC 模式理念和原则的基础上，采用一对一的方式与患者及其照顾者进行交流，采用访谈的方式了解患者家庭主要状况，主要问题为“对肠造口的了解多少；术后肠造口并发症症状；是否可以观察及处理；能独立完成造口袋更换吗；目前的心理压力怎样；急需解决的问题”。护理人员总结各个家庭状况，再次查阅资料，与小组成员共同商讨，设计初步干预方案，然后与每个家庭进行讨论，根据患者及其照顾者的意见调整护理方案，并总结各个家庭最迫切需要，进行护理干预。

（1）住院期间

1）一对二宣教：由护理人员、患者及其照顾者组成干预对子，进行健康知识宣教时，患者及其照顾者共同参与进行。于患者出院前3 d 在一个相对安静、 无人打扰的环境中集中式进行护理知识宣教，共6 节课，每节课40 min，2 节/d。具体内容如下，①第1 课时。借助多媒体详细介绍肠造口手术的作用、主要护理内容、出院注意事项、造口用品、所需费用等。②第2 课时。采用视频动画、演示等方式讲解造口袋的更换（具体见对照组），要求患者及其照顾者熟悉掌握。③第3 课时。采用情景模拟的方式进行造口袋的更换；护理人员进行一一点评，并进行正确的行为示范，不合格者进行再次模拟，直至其完全掌握。④第4 课时。饮食及并发症护理指导，同时采用情景模拟的方式指导患者及其照顾者进行并发症观察及处理。⑤ 第5 课时。由心理咨询师讲解情绪在造口护理中的重要性，与照顾者进行一对一访谈，以提问的方式评估照顾者心理压力，并鼓励其倾诉需求，并给予个性化的建议。⑥ 第6 课时。对患者及照顾者进行出院指导，解决患者及其家属疑惑；要求患者出院后每天写造口日记，内容包括造口袋更换情况（流程、困难）、每日情绪、造口排泄物、并发症预防等，之后专科护士在随访时根据患者日记进行针对性指导。

2）家庭参与式查房：护理人员查房及护理患者期间，要求主要照顾者参与其中，按照“一看、二参与、三独立”的流程进行造口护理。① “一看”，术后当日及术后1 d，患者主要照顾者在床旁观摩护士造口袋更换流程。② “二参与”，术后第2 天，主要照顾者观摩造口护士护理造口的同时负责倾倒造口袋，直至患者出院；术后第4 天，在造口护士指导下参与造口揭除、皮肤清洁、造口裁剪等护理工作。③ “三独立”，在观看的基础上，再次更换造口袋时，由主要照顾者独立完成直至患者出院，在此过程中，护理人员需进行监督、指导。

（2）居家期间：①造口随访具体内容见对照组。增加对照顾者的心理干预指导，缓解其心理压力。②网络健康教育。进行家庭微课堂教育，每周四定期推送家庭支持在造口护理中的重要性及其家庭氛围创建小技巧。③组建互助支持家庭。根据患者及其照顾者意愿组建造口互助家庭（患者年龄、性别、疾病情况、家庭状况相似），家庭之间可自由联系，分享居家护理经验。

1.3 观察指标

（1）社会心理适应水平：于干预前、出院3个月（返院复诊）时采用中文版造口患者社会心理适应量表（OAI-20）评估，该量表由Simmons 等[9]在2005 年研制，后由许勤等[10]在此基础上进行翻译并删减条目后形成OAI-20。量表的 Cronbach’sα系数为0.869，重测效度为0.680。该量表包括3 个维度，正性情绪（6 个条目）、负性情绪（5 个条目）、社会生活适应（9 个条目），共20 个条目；每个条目采用0～4 分计分法，负性情绪反向计分，总分0～80 分，分值越高提示患者社会心理适应水平越高。

（2）生活质量：于干预前、出院3 个月时采用造口患者生活质量量表（Stoma-QOL）评定，该量表由Prieto 等[11]制订吴雪等[12]翻译，该量表Cronbach’s a 系数为0.893，重测效度为0.852。量表包括社会交往（6 个条目）、造口袋管理（6 个条目）、亲友关系（5 个条目）、身心状态（3 个条目）4 个因子，共20 个条目，采用1～4 分计分制，总分20～80 分，总分越高，代表生活质量越好。

（3）照顾者心理状态：于干预前、出院3 个月时采用激惹、抑郁和焦虑自评量表（IDA）评估照顾者心理状态，该量表由袁勇贵等[13]翻译汉化，该量表Cronbach’s a 系数为0.769，重测效度为0.639。共4 个维度，分别是抑郁（5 个条目）、焦虑（5个条目）、内向性激惹（4 个条目）、外向性激惹（4个条目），共18个条目，每个条目采用0～3分计分法，分值越高则表示照顾者心理状态越差。

（4）造口并发症：干预期间，由2 名造口护士记录患者居家护理期间造口并发症情况,包括造口局部坏死、皮肤刺激性皮炎、造口回缩狭窄、造口黏膜脱垂、造口旁疝、造口出血等，以门诊复诊或电话随访的方式记录。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以“M（P25，P75）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者社会心理适应水平比较

FCC 模式的延续性护理干预前，两组患者正性情绪、负性情绪、社会生活适应得分及OAI-20 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月时，观察组患者正性情绪、负性情绪、社会生活适应得分及OAI-20 总分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者社会心理适应水平比较（分）

2.2 两组患者生活质量评分比较

FCC 模式的延续性护理干预前，两组患者社会交往、造口袋管理、亲友关系、身心状态得分及Stoma-QOL 总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月时，观察组患者社会交往、造口袋管理、亲友关系、身心状态得分及Stoma-QOL 总分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者生活质量比较（分）

2.3 两组患者主要照顾者心理状态比较

FCC 模式的延续性护理干预前，两组患者主要照顾者抑郁、焦虑、内向性激惹、外向性激惹评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院3 个月时，观察组照顾者抑郁、焦虑、内向性激惹、外向性激惹评分均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者主要照顾者心理状态比较（分）

2.4 两组患者并发症发生率比较

干预期间，两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表7。

表7 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

3.1FCC模式延续性护理提高肠造口患者社会心理适应水平及生活质量

临床研究显示，造口适应是肠造口患者较为重要的护理需求之一，通过提高患者造口适应水平，可促使其尽快回归正常家庭和社会生活[14]。另有临床研究显示，造口患者的自护能力与社会适应水平关系密切[15]。本研究中干预后观察组患者OAI-20量表评分高于对照组，可见FCC 模式延续性护理提高肠造口患者社会心理适应水平。其原因为：FCC模式的延续性护理在方案制订时通过访谈了解患者最迫切的需求，针对性制订护理方案，可为患者提供专业、个性化护理指导[16]。该模式中通过造口护理课程，集中式提高患者造口知识及造口护理技能，促使其自护能力不断提高，有助于降低患者对家属和医护人员的依赖性，利于患者适应疾病带来的改变，尽快恢复术前的工作和生活[17-18]。

研究发现，社会支持在适应疾病过程中充当积极的防护因子，可缓解应激事件对患者的冲击，促进其积极适应疾病[19-20]。本研究 FCC 模式延续性护理方案中以家庭为中心的查房制度，主要照顾者给予患者专业支持，利于提高患者疾病应对能力；同时居家护理中组建互助支持家庭，通过同伴彼此之间分享造口护理经验，共同解决问题[21-22]；患者与病友分享彼此的经验、困惑和成就，可得到情感上的支持，有助于患者从悲观消极的态度转变为接受适应的态度，增强其社会适应能力，利于患者生活质量的提高[23-24]。本研究中FCC 模式的延续性护理干预后，观察组患者Stoma-QOL 量表评分高于对照组，也证实了上述观点。

3.2FCC模式延续性护理能改善照顾者心理状态

肠造口家庭照顾者在诸多应激源，如患者疾病、经济负担等，可出现不同程度的生理心理问题，如焦躁、紧张，而主要照顾者的心理健康可直接影响肠造口患者的后期康复进程，严重时可导致患者患者失去生存希望[25-26]。FCC 模式的延续性护理中将照顾者纳入干预范围，结果显示，观察组照顾者抑郁、焦虑、内向性激惹、外向性激惹评分均低于对照组，可见该护理模式可缓解照顾者不良情绪。究其原因：FCC 模式的延续性护理中照顾者全程参与患者的护理服务，可不断提高自身的造口护理知识，由开始的疑惑担心逐步演变为有信心处理现存的问题，使得照顾者学会从照顾活动中挖掘潜在的积极方面，促使消极情绪的转化[27-28]。此外，本研究还观察两组患者干预期间并发症发生率之间的差异性，可能是患者住院期间均由专业造口护理人员对其并发症进行预防护理，出院后，通过微信、门诊复诊等方式给予专业性指导，均可有效预防相关并发症[29-30]，进而导致了两组并发症发生率比较差异无统计学意义。

4 小结

FCC 模式的延续性护理应用于肠造口患者中具有良好的效果，可提高患者社会心理适应水平及生活质量，缓解照顾者负面情绪。但本研究也具有一定的局限性，如造口适应、生活质量均属于主观指标，缺乏客观评价指标，今后研究可选择较为精确的客观评价指标进一步证实FCC 模式的临床应用效果；本研究的样本量相对较小，可能限制了结果的推广性，未来的研究可扩大样本量，以增加研究的可信度和可靠性。总体而言，FCC 模式的延续性护理在肠造口患者中展现出良好的效果。