耳穴贴压联合膈肌呼吸法治疗急进高原人员应激性睡眠障碍的临床探究

张敬,阎培菁,德西卓嘎（.天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300380;.西藏昌都市藏医院,西藏 昌都 854000）

对正常的高原睡眠，西藏地方志这样描述“晚上不睡像马，早上不起像犏牛”[1]。西藏地处中国的西南边疆，整个青藏高原跨过全境。全境中有各个海拔高度，其中西部与北部为海拔4000-5500m的大山环绕的雪地草原，东部和南部为海拔2000-4000m的高山谷地[2]。不同海拔地区有不同的高原睡眠障碍及高原反应表现。当在低海拔生活的人到了高海拔地区后，会因环境改变导致机体出现应激症状，导致急进高原人员出现应激性睡眠障碍。这一睡眠障碍类型属于特殊类型的睡眠障碍，只在高海拔地区有，最重要的致病因素与环境导致的机体缺氧有关。当人体长时期处于缺氧的情况下，脑细胞会出现水肿的表现，同时这也会使患者自身的睡眠中枢功能出现紊乱的表现，从而在一定程度上导致急进高原人员应激性睡眠障碍的治疗变得棘手。耳穴疗法属于祖国医学传统的干预方式之一，通过刺激耳廓上的相应穴位，从而起到防治疾病的效果。在睡眠障碍的治疗中，膈肌呼吸法也是较为常用疗法之一[3]。因不同的呼吸方式能够对两支迷走神经的功能予以调节，进而可起到增强血氧饱和度、改善睡眠质量的效果。为研究耳穴贴压联合膈肌呼吸法治疗急进高原人员应激性睡眠障碍的临床效果，特设计了本研究，内容如下。

1 对象与方法

1.1 对象资料 抽取2022年7月-2023年7月天津市第十批援藏医疗队支援期间于昌都市藏医院收治的急进高原人员应激性睡眠障碍患者共计100例。使用计算机按1∶1随机数列的方法将其均分为对照组（常规护理，n=50）和研究组（耳穴贴压+膈肌呼吸，n=50）。对照组中有男性29例，女性21例；年龄21-68岁，均值（35.26±1.56）岁；研究组中有男性28例，女性22例；年龄22-67岁，均值（32.57±1.98）岁。假设校验无意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：纳入研究的患者祖籍均是在平原地区；在入组之前未应用其他干预措施调节睡眠；在进入到高原地区之前无任何其他睡眠障碍症状。

排除标准：未能按照治疗方案完成治疗者；对本次疗法有过敏反应者；依从性不佳，不能完成诊疗数据采集影响疗效评估者；实验过程中出现严重不良反应，不能继续进行实验者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 常规护理：由于本医院地属西藏，故在开展各项护理措施时，也可建议患者融入西藏人民的高原睡眠障碍护理手段。针对夜间难以入睡者，晚饭时吃碗酸奶奶酪有效，用骨汤加少许绵羊奶搅拌后亦有效。对于因高原反应所导致的神思恍惚、耳鸣及失眠，将牛或绵羊骨头砸碎后用水煎沸煮汤，服之也有效。同时做好患者的生活护理、睡眠指导、用药指导等。本组患者未进行膈肌呼吸训练与耳穴贴压训练支持。

1.2.2 研究组 膈肌呼吸+耳穴贴压：①膈肌呼吸：受试者每天8:00到达医院准时进行呼吸训练。让所有患者共同聚集到健康宣教室中，由护士统一对受试者进行膈肌呼吸训练法的培训。干预时，首先指导患者处于仰卧或坐位，医护人员自身进行示范，一手放在肋弓下缘，另一手则是放在腹部让患者模仿。干预时，让受试者用力吸气，使腹部扩张，扩张状态下保持5s左右。然后嘴以口哨状，将肺部气体缓慢呼出。呼出的过程中，同步收缩腹壁。保持呼气过程持续3-5s，如此循环即可。让患者在往复训练过程中，感受自身膈肌的升降感。针对动作执行错误的患者，需一对一进行深入指导。所有患者训练3min后，应用血氧饱和度监测仪进行血氧测定。若是测定值为95%则认为是合格，否则患者需继续进行锻炼。每日要求患者总的训练时长至少在30min。并鼓励患者多用膈肌呼吸的方式进行训练。②耳穴贴压：耳穴贴压的过程中，选取心、肾、枕、神门、皮质下、神经衰弱点共计6个穴位进行贴压，选取王不留行籽进行贴压。患者在进行膈肌呼吸训练后，应用王不留行籽耳穴贴压。每天在膈肌呼吸训练后、14点、18点、20点及入睡前各按压一次耳穴，单次按压时间5min。两组均持续干预7d后比对效果。

1.3 观察指标 ①睡眠质量：借助失眠指数量表[4]（Insomnia severity index，ISI）进行评价。该量表当前是世界上应用广泛度最佳的失眠症状评估量表之一。其中共涉及七个维度内容，包括日间工作是否受到影响、清醒时间是否提前、维持睡眠困难程度、睡眠满意度等方面。量表各维度参照Likert 0-4级进行赋分，最终量表赋分高值为28分，低值为0分，分值与患者睡眠质量呈反比。

②疲劳症状自评量表：该量表是日本产业卫生学会参考了人类工效学和劳动卫生学领域的相关知识，所制定出的患者疲劳状况评估量表[5]。量表中共含身体局部不适、注意力集中、困倦感这三个维度内容，各维度中又含10个小维度内容。各项目均是参照Likert 0-4级评分法赋分。量表赋分低值为0分，高值为40分，评分与疲劳症状呈反比。

③心境状态量表：借助心境状态评估量表[6]（profile of mood state，POMS）对患者近期的情绪状态予以评估。量表共分为七个维度内容，具体包括自尊感、慌乱感、疲劳、精力、愤怒、抑郁、紧张。本次研究中为体现实验的针对性特点，则是选取了精力值这一项作为测定指标，其中精力值中共含6个问题，每个小问题均是参照Likert 0-4分进行赋分的。评分越高表示心境越佳。

1.4 统计学方法 借助SPSS26.0软件处理数据，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05视为数据存在比对价值。

2 结果

2.1 睡眠质量 由表1可知，研究组护理后1d、4d及7d时睡眠质量量表评分均显著低于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。

表1 两组睡眠质量比较(±s,分)

表1 两组睡眠质量比较(±s,分)

组别 例数 第1天 第4天 第7天研究组 50 7.24±0.66 6.23±0.33 5.42±0.61对照组 50 8.85±0.60 8.21±0.76 7.82±0.55 t 12.763 16.897 20.662 P 0.000 0.000 0.000

2.2 疲劳症状 由表2可知，研究组护理后1d、4d及7d时疲劳症状量表评分均显著低于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。

表2 两组疲劳症状比较(±s,分)

表2 两组疲劳症状比较(±s,分)

组别 例数 第1天 第4天 第7天研究组 50 8.18±1.18 7.16±1.12 5.77±1.23对照组 50 9.80±1.12 8.72±1.06 7.72±1.34 t 7.041 7.153 7.580 P 0.000 0.000 0.000

2.3 心境状态 由表3可知，研究组护理后1d、4d及7d时心境状态量表评分均显著高于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。

表3 两组心境状态比较(±s,分)

表3 两组心境状态比较(±s,分)

组别 例数 第1天 第4天 第7天研究组 50 12.62±2.68 14.81±2.38 15.31±1.90对照组 50 11.70±1.62 11.61±1.94 11.71±2.18 t 2.077 7.369 8.802 P 0.040 0.000 0.000

3 讨论

人到高原后，会因海拔高度的升高而出现各种病理及生理反应。青藏高原的平均海拔在3000m以上，而西藏高原的平均海拔则是在4000-5000m之间，而大部分人在3000m以上就会有高原反应。同时西藏也是寒区，在此处生活将对睡眠起到双重的危害。在藏医中，最早将急性高原病称为“拉毒”。急性高原病早期的表现有严重失眠，少数患者将伴有烦躁不安、神思恍惚、嗜睡、四肢发冷、血压降低及昏迷的表现等。在西藏地区，发生睡眠障碍的概率高达42.20%，远高于内地失眠的发病率。从这一症状中，有学者推测出，高原的睡眠障碍与高原缺氧存在直接相关性。藏医对于急进高原人员应激性睡眠障碍有着一定的治疗优势，但是在治疗后阶段，为巩固药效的提升，护理人员还需对患者施加有效的护理干预措施，以达到持续提升治疗效果的目的。本次研究中则是将耳穴贴压疗法与膈肌呼吸法相互综合开展，最终获得了较为可观的应用成效。

考虑来到高原的人群一方面有日常睡眠方面的需求，另一方面也有提升自身精力及抗疲劳方面的需求，因此，本次研究联合了多种治疗方式，以期从不同途径发挥促进睡眠的作用，改善患者应激症状，最终促进患者适应高原环境，改善睡眠质量。从睡眠质量上看，研究组护理后1d、4d及7d时睡眠质量量表评分均显著低于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。分析这一结果的原因：张永海[7]等学者认为，当机体出现缺氧表现时，会使得大脑中的血流量增加。在这一反应的作用机制下，会使得患者出现脑细胞水肿、脑血管扩张等表现，甚至对患者睡眠中枢的功能造成一定影响。临床上所进行的相关研究文献均证实了缺氧会导致患者出现反射性呼吸加快、加深，增加膈肌的做功，使得机体肋间肌及膈肌做功增加，自身易出现疲劳表现，这将会进一步对机体的血氧交换效率产生影响。当处在高原环境下，对机体造成的影响更多、更复杂，包括昼夜节律、呼吸影响、对机体神经的影响等。另外，有学者[8]则发现了可能导致患者睡眠障碍的另一种原因：因高原环境下，气候干燥、寒冷、缺氧等因素，使得患者的呼吸道防御功能下降，机体的炎症反应机制得到调动，最终使患者出现了炎症反应，呼吸道狭窄等诸多表现，影响气体交换；此外，夜间通气不畅，更易导致患者出现打鼾、憋醒等症状，导致人体长期处在慢性缺氧的状态中。脑部睡眠调节中枢受这一因素影响也会降低机体对于睡眠的调控力度。

耳穴疗法是一类以中国传统医学作为理论依据改善睡眠障碍的干预方式。其属于现代全息理论的体现疗法，通过应用王不留行籽按压，能够刺激耳廓处的相应穴位，起到刺激效果，防治疾病。当前随着针灸学科在临床上的不断发展，耳穴已被纳入到微针系统中。现代医学研究也表明，耳周部位的神经分布极为丰富，通过施加外力规律性地按压相应穴位可调理阴阳、调节气血，从而发挥疾病治疗的作用；每一次按压都能转化为神经冲动信号并传导至大脑皮质的相关区域，最终使大脑中枢做出反馈，对病理区的兴奋灶起到抑制作用，从而达到改善睡眠的效果。尽管已经有诸多研究证实了耳穴贴压对改善失眠的作用显著，但是常规的耳穴贴压取穴存在着穴位点复杂、不易操作及记忆困难的问题。本次研究中所按压的穴位：心、肾、枕、神门、皮质下、神经衰弱点均是常用穴位，具有调整睡眠及镇静安神的功效，并且在睡眠障碍的治疗中尤为常用，对失眠的改善效果是可观的。从中医学的角度来看，耳穴贴压后能够刺激耳穴、疏通经络、运行气血。气血运行顺畅则脏腑功能可得以维持，最终将人体阴阳调节至平衡水平。从耳穴的功效上看，具有镇静安神、改善血液循环，改善大脑供血的效果；对耳穴进行按压，可起到延长患者睡眠时间，调节患者睡眠轻浅、易醒及早睡的问题。通过对耳穴按压，能够调动机体的体液神经系统，调节周身气血，从而达到改善失眠的效果。

选取膈肌作为训练的核心肌群的原因是：膈肌是人体最大的呼吸肌，因人体呼吸运动的70%都是通过膈肌的收缩来实现的，不论是在腹式呼吸还是胸式呼吸中，膈肌都发挥着重要的干预作用。既往有研究显示，当膈肌每下降1cm，机体肺部的通气量则增加250-300ml之间。通过应用膈肌呼吸训练的方式可增加膈肌活动范围，对改善机体供氧的作用显著。并且膈肌呼吸法对胸腹腔内脏器的功能活动都有显著作用。同时，这种呼吸法由于膈肌上下活动和腹壁前后的加大，还可对胸腹腔脏器进行“内脏按摩”，并可促进神经系统的反射作用。相对于传统的腹式呼吸训练方式，膈肌训练的控制重点在膈肌上，而膈肌调控相对来说是更容易掌握的。针对急进高原人员应激性睡眠障碍患者，应用该方式能够在短时间内获得最佳的通气效果，也能够在一定程度上改善自身的睡眠水平。

从疲劳症状改善的程度上看，研究组护理后1d、4d及7d时疲劳症状量表评分均显著低于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。分析原因为，两类方式结合能够改善患者睡眠症状，使得机体各脏器功能能够在睡眠中得到修复，进而改善自身的疲劳症状。从心境症状评分上看，研究组护理后1d、4d及7d时心境状态量表评分均显著高于对照组同期，假设校验有意义（P＜0.05）。分析这一结果产生原因可能与对照组仅应用了常规护理措施，而研究组所应用的这两类干预措施对于改善睡眠、患者机体精力均有促进效果有关。既往有研究显示，长期处于睡眠状态不佳的患者，其自身情绪水平越差。国际睡眠权威杂志《Sleep》称，一个人晚上只有4.5小时的睡眠并且持续一周的情况下，受试者报告明显感觉到愤怒、悲伤、心力交瘁，但当他们恢复正常睡眠时，情绪会出现显著改善，这可能与机体睡眠不足导致机体控制情绪的能力减弱有关。

护理展望：常规护理基础上联合耳穴贴压同样能够取得较为可观的改善失眠效果。这种方式在医疗资源欠发达，特别是在缺少医疗资源的偏远地区，可采用简化版的耳穴贴压治疗方案，开展难度低，能够代替常规治疗方案，发挥治疗作用。

综上所述，针对急进高原人员应激性睡眠障碍患者，采用耳穴贴压联合膈肌呼吸法治疗，可同时改善患者的睡眠障碍、疲劳状态及负性心境，可推广。