S-100吸收性止血绫在腹腔镜下肾上腺手术中的应用效果分析

蒋书算,郭燕林（.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院,湖南省肿瘤医院,湖南 长沙 40006;.北京泰科博曼医疗器械有限公司,北京 0000）

目前，腹腔镜微创手术是临床外科治疗肾上腺肿瘤的主要方法。与传统开放性手术相比较，腹腔镜下开展肾上腺手术对机体所产生的创伤有限。尽管在腹腔镜下开展肾上腺手术术中可实现精细化操作，但术中的止血问题也是临床外科需要关注的重点问题。临床上腹腔镜下侧位肾上腺手术主要采用经腹膜后和经腹腔等入路方式[1]。肾上腺血管丰富、手术创面较多。因此在腹腔镜下肾上腺手术中选择一种高效的止血材料非常重要[2]。S-100吸收止血绫是一种新型的止血材料。S-100具有可吸收、无异物反应、无需撤除等优点[3-4]。本研究纳入2022年9月-2023年3月行腹腔镜肾上腺手术的84例肾上腺腺瘤患者，考察术中是否应用S-100对出血量、手术操作时间等手术相关指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2022年9月-2023年3月在湖南省肿瘤医院泌尿外科纳入84例行腹腔镜肾上腺手术的肾上腺腺瘤患者。其中，男性37例，女性47例，年龄18-70岁，平均年龄为（49.06±32.06）岁。病程3个月-8年，平均病程为（3.54±1.13）年。纳入标准：成年患者；术前经影像学动态增强CT检查，首次诊断为肾上腺腺瘤[5]；患者凝血功能、心肺功能正常，满足麻醉及手术指征；研究者评估患者身体条件可耐受手术；研究者评估患者的依从性良好；患者对本研究内容及术中可能使用S-100均知情同意，自愿参加本研究。排除标准：入组后患者中途自行退出、未完成全部治疗与观察、各种原因中途转院。

按照简单信封随机法，将全部纳入患者分为观察组和对照组，每组42例。观察组：男性19例、女性23例，年龄18-57岁，平均年龄为（44.73±10.73）岁。肿瘤直径1.0-3.0cm，平均肿瘤直径为（1.53±0.47）cm。肿瘤位置：左侧25例，右侧17例。对照组：男性18例、女性24例，年龄19-70岁，平均年龄为（49.59±11.59）岁。肿瘤直径1.0-3.0cm，平均肿瘤直径为（1.62±0.45）cm。肿瘤位置：左侧23例，右侧19例。经过比较，两组患者一般临床资料无显著差异（P＞0.05），两组具有可比性。本研究的内容均为临床常规治疗方案及措施。本研究符合世界卫生组织《赫尔辛基宣言》中对人体临床试验伦理学的相关要求。

1.2 方法

1.2.1 手术 ①术前准备：进行腹腔镜下肾上腺手术前的准备工作，如麻醉、皮肤消毒、手术器械准备等。将S-100放置于手术室，确保无损坏或污染。②手术主要步骤：两组均接受腹腔镜下侧位肾上腺手术。术前：依据影像学检查结果，明确肾上腺病灶具体位置，结合患者个体化情况制定手术方案，确定经腹膜后入路方式进行手术。术中：患者健侧卧位70°。建立输液通道，监测心电监护、生命体征、中心静脉压变化。常规穿刺、置入气腹针。严格按照腹腔镜手术操作标准进行手术：在腹腔镜直视下，建立气腹。在患侧腋后线相应位置，作一个小的手术切口（1.5-2.0cm）。在腹腔镜下，钝性分离肌层、腰背筋膜，进入后腹膜腔，将其向前内侧方向推进；充分暴露病变位置后，利用超声刀完整切除肾上腺肿瘤病变，放置于标本袋后快速送病理检查；术中常规止血。充分止血后，术毕退出腹腔镜，正确缝合两侧，防止发生漏气现象。常规留置引流装置。术后常规抗感染处理。

1.2.2 对照组 行腹腔镜肾上腺手术。在手术创面采用外科常规止血措施，并在渗血点覆盖脑棉片[稳健实业（深圳）有限公司，规格3cm×3cm]，滴入生理盐水，再使用吸引器将其吸干。脑棉片使用前，预先在其一端边缘处用40cm长黑丝线穿过并予以固定，将黑丝线留于术野外，便于止血完毕清点、将其取出。

1.2.3 观察组 行腹腔镜肾上腺手术（与对照组相同术式，由同一组手术医生完成）。在手术创面采用外科常规止血措施，及在渗血点覆盖脑棉片（与对照组相同）。此外，在术中使用S-100（北京市泰科斯曼科技有限公司，规格4cm×6.5cm）。S-100使用方法：①在手术创面上覆盖S-100纱布，并合理按压，以保证止血效果。②在肾上腺血管旁的手术切口，将手术刀与S-100接触，并轻轻按压1-2min，使止血材料充分吸收血液，形成止血栓。对于较大的出血点，可以多次使用S-100，直到出血停止。S-100操作注意事项：①保持手术创面清洁干燥，避免异物污染。②适量使用S-100，不要过量使用。③使用前应先将钳子等器械擦干，创面用干纱布蘸干。④在使用S-100时，应先使用干纱布持续按压S-100十秒钟左右，促使其与创面紧密贴敷，也可以待其贴牢后适量滴加生理盐水促使其化胶，与创面紧密黏附。

1.3 观察指标 ①比较两组患者术中出血量、手术时间。②比较两组患者术后的胃肠功能恢复时间、术后1d疼痛评分、术后不同时点（3d、7d、14d）的创面愈合评分、住院时间；术后疼痛：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，评分计0-10分，无痛为0分，疼痛难以忍受为10分。③从入组开始共随访2周，记录并比较两组随访期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计软件对数据进行处理和分析。计量资料用（±s）表示，进行t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术完成及术中指标比较 观察组的术中出血量更低，手术时间更短。两组比较，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 两组手术相关指标比较(±s)

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min）对照组 42 36.71±4.67 130.12±12.63观察组 42 18.46±2.12 101.58±9.45 t-23.061 11.726 P-0.000 0.000

2.2 两组术后恢复指标比较 观察组术后的胃肠功能恢复时间更短、术后1d疼痛评分更低、住院时间更短，两组比较，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表2。

表2 两组术后恢复指标比较(±s)

表2 两组术后恢复指标比较(±s)

组别 例数 胃肠功能恢复时间（d）术后1d疼痛评分（分） 住院时间（d）对照组 42 4.56±0.81 5.83±0.49 6.09±0.43观察组 42 2.45±0.72 5.03±0.15 3.62±0.37 t-12.618 10.117 28.218 P-0.000 0.000 0.000

2.3 两组不同时点创面愈合评分比较 观察组术后不同时点的创面愈合评分均高于对照组。两组比较，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表3 两组不同时点创面愈合评分比较(±s)

表3 两组不同时点创面愈合评分比较(±s)

组别 例数 术后第3天 术后第7天 术后第14天对照组 42 17.32±10.74 49.51±10.60 91.41±2.42观察组 42 31.73±17.22 75.44±4.83 97.40±2.63 t-4.602 14.426 10.862 P-0.000 0.000 0.000

2.4 两组并发症发生情况比较 术中，两组患者均未出现手术并发症。术后随访，两组无严重并发症，预后良好。

3 讨论

以往对肾上腺区域肿瘤的切除是开放性手术术式。肾上腺区域的位置深、开放性手术对机体的创伤大。近年来，外科手术中腹腔镜技术飞速发展，而腹腔镜辅助切除肾上腺肿瘤的效果良好[6]，故被广泛应用于临床外科。湖南省肿瘤医院泌尿外科在开展腹腔镜下侧位肾上腺手术切除肾上腺肿瘤方面积累了一定的临床经验，现将情况汇报如下。

肾上腺区域位置深，生理解剖结构特殊，血运丰富。本研究中采用腹腔镜下经腹膜后入路方式实施肾上腺腺瘤手术切除。该手术入路的操作相对简单，可为气腹建立、术中实现精确分离等提供便利。报道[7]显示，腹腔镜下经腹膜后入路手术对腹腔内多个脏器的影响较小，但在腹腔手术中难免会对腹腔内器官造成影响。如果操作不当，可能会损伤手术区域附近的腹腔内器官。并且，术中需全面观察和规避对下腔静脉及肾血管的损伤，以免造成出血量多等并发症。总之，手术中的止血问题对于手术效果及患者预后都十分重要[8-9]。术中使用传统的止血措施、止血材料，效果因人而异。如果在手术中止血效果不佳，则会影响手术时间。手术时间延长，对于手术完成、治疗效果及术后患者创口愈合等方面均有影响。随着生物材料技术的不断发展，可吸收性止血材料的研发和应用成为了现代手术止血的重要手段。

如何加速术后伤口的愈合及治疗难愈性伤口等一直是临床外科研究中的热点问题。手术可造成手术区域皮肤组织受损、形成伤口，会激活机体免疫应答。这会引发包括中性粒细胞、巨噬细胞和肥大细胞等炎性细胞趋化反应和增殖反应等。同时，机体也会产生如血管内皮细胞、表皮细胞和成纤维细胞等多种细胞因子，调节、参与到伤口的修复过程中。创伤的愈合过程一般可分为三个阶段：炎症反应期、组织增生期和重塑期。首先，在炎症反应期，炎性细胞会清除组织崩解产物，成纤维细胞和血管内皮细胞会形成肉芽组织，最终形成瘢痕组织而修复创面。其次，在组织增生期，肉芽组织增生、填充至缺损创面，产生上皮化改变，成分包括巨噬细胞、纤维细胞和血管内皮细胞。第三，在重塑期，成纤维细胞大量增殖，帮助稳固创面区域的胶原，并增加创面的抗张强度。成纤维细胞可分泌多种细胞因子参与伤口的愈合。同时成纤维细胞与其分泌的胶原、纤维连接蛋白和透明质酸等细胞外基质共同构成肉芽组织的主要成分之一。最终，角质形成，细胞增殖并覆盖于创面，通过细胞凋亡以及肉芽组织改造和塑型等过程，使伤口愈合。由此可见，在伤口愈合过程中有炎症反应的参与。炎症反应过强，会对组织造成病理损伤，从而延缓伤口的愈合。因此，在伤口愈合过程中，控制炎症反应程度至关重要[10]。

研究[11-13]表明，新型可吸收性止血材料的应用对外科手术效果有重要的影响。在开放式手术中应用S-100，术中出血量明显减少，临床效果良好[14]。在胸腔镜手术中使用S-100可减少术中和术后（24h）出血量，降低术后创面感染率[15]。总之，已有的研究表明，在开放式和微创手术治疗中使用S-100的临床效果良好，安全性良好。外科手术中使用S-100具有临床可行性。

本研究在手术治疗中，对照组术中采用常规外科止血措施。脑棉片是外科手术中常用的止血材料。观察组患者使用了新型止血材料S-100。研究结果可见，观察组的术中出血量更少，手术时间更短，患者术后疼痛评分更低、胃肠功能恢复时间更短、住院时间更短，术后不同时点的创面愈合评分均高于对照组。且围术期两组均未出现手术相关的严重并发症。S-100的毛细血管封堵时间只有30秒左右，止血速度快。以上研究结果表明，观察组术中使用S-100安全性良好。并且观察组术中出血量得到了更好的控制，因此有利于缩短观察组的手术时间。此外，由于S-100具有对血管和神经的封闭保护作用，观察组患者术后疼痛程度更小，胃肠功能恢复时间更短、住院时间更短，表明术中出血少、有利于患者术后康复。观察组患者术后不同时点的创面愈合评分均高于对照组，证实了该组患者的术后康复效果更佳。笔者分析原因如下：S-100是可降解新型生物材料，其与机体生物相容性高。其使用后，在术中与手术创面紧密贴敷、相容，因此不会引起机体的免疫排斥反应而导致炎性过程。其对贴敷创面的组织无压迫，不会造成创面组织的损伤。其使用后14-21d能被人体完全降解、吸收、代谢产物排出体外，代谢产物只有水和二氧化碳，因此不会成为体内或手术创面的异物，不会影响手术创面术后的正常愈合，S-100在CT、X线下无伪影。S-100成分为再生纤维素，愈合机制主要是为创面提供了低氧微酸的湿润环境，促进毛细血管生长，其代谢产物可以降解为单糖被人体组织吸收。已有的S-100组织病理学研究结果显示：使用高剂量S-100后7d，皮肤内生长大量新的肉芽组织，同时炎性细胞的浸润情况得到缓解。这说明S-100可通过促进皮肤内肉芽组织生长和减轻炎症反应而促进伤口的愈合。此外，研究还发现，S-100可刺激成纤维细胞生长，加速肉芽组织自然形成，这将有助于修复受损的组织细胞。与以往文献报道一致，本研究临床实践表明，S-100具有良好的促进创面愈合的作用。本研究证实：在外科手术中使用S-100是安全、有效的，在泌尿外科腹腔镜肾上腺手术中应用S-100可获得良好的止血、组织封闭、预防渗出等效果。

综上所述，腹腔镜下肾上腺手术中在常规外科止血措施基础上联合使用新型止血材料S-100吸收性止血绫安全、有效，可以作为该类外科手术中止血材料的优选。