比较PRP和HA治疗膝关节骨性关节炎的临床研究

王晓凯,王可良（天津市西青医院,天津 300380）

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨退变、软骨下骨硬化、骨赘形成为主要临床表现的退行性关节疾病，可同时伴有慢性疼痛、关节不稳、关节强直，影像学可表现为关节间隙狭窄。骨性关节炎是关节炎中最常见的一种，是导致老年人活动能力下降、影响生活质量的主要原因。PRP作为一种新型治疗膝关节骨性关节炎的治疗方案，得到了临床医生的广泛关注[1]。AAOS膝关节炎临床指南也对关节腔内注射生长因子或PRP的生物治疗方法进行了陈述，指出许多临床应用PRP治疗骨性关节炎的研究提示取得了良好的疗效，能有效缓解疼痛等不适症状，能安全有效地修复结缔组织，可增加总葡糖氨基葡聚糖II型胶原的合成，并能减少关节软骨的退化[2-3]。PRP技术为临床治疗骨性关节炎提供了一种崭新的治疗思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般性资料 选取2018年9月-2021年6月天津市西青医院收治的32例Keligren awrence分级Ⅰ-Ⅲ期膝骨关节炎的患者作为研究对象。所有患者均进行病史采集，物理检查，放射学检查，主、被动活动检查，疼痛和下肢肌力评估及WOMAC评分。本研究经医院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①年龄≤65岁；②关节疼痛，关节炎症状大于3个月，无明显关节红肿、感染；③X线检查无明显关节力线畸形、游离体及骨折等；④患者膝关节无明显绞锁，活动度正常等。排除标准：①风湿、类风湿、化脓性关节炎；②严重心脑血管疾病、糖尿病、血液病；③血红蛋白<110g/L，血小板<100×109/L；④精神病患者或合并严重认知功能障碍者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者术前均由同一组医师进行术前评估、体格检查、X线检查及K-L分级。PRP组关节腔注射3ml PRP，每3周注射一次，共2次。HA组进行透明质酸钠注射，每周1次，共5次。K-L分级结果为：Ⅰ级3例（1/2），Ⅱ级14例（6/8），Ⅲ级15例（7/8）。

1.2.2 PRP制备方法 取患者肘正中静脉血15ml并注入PRP离心套装（Arthrex），轻轻摇匀后，放入离心机离心5分钟，获取上方淡黄色上清液4-6ml。

1.2.3 观察指标 统计治疗前及治疗后3个月、6个月时西大略湖和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）总分和患者出现的不良事件，不良事件包括局部和全身反应，如疼痛、感染、关节红肿、头晕头痛。

1.2.4 统计学方法 应用统计学分析软件SPSS13.0进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄方面 HA组年龄为47-60岁，平均（54.42±3.63）岁，PRP组年龄为48-58岁，平均（53.55±3.53）岁，P=0.499，两组比较，差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组年龄比较

2.2 体重指数（BMI）方面 HA组BMI为（28.38±2.95）kg/m2，PRP组BMI为（28.12±2.24）kg/m2，两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义（见表2）。

表2 两组BMI比较

2.3 K-L分型 两组膝关节炎患者K-L均为1-3型，没有4型，HA组（2.43±0.64）（1型1人，2型6人，3型7人），PRP组（2.33±0.69）（1型2人，2型8人，3型8人），两组比较，P＞0.05，差异无统计学意义（见表3）。

表3 两组K-L分型比较

2.4 WOMAC评分 治疗前HA组和PRP组WOMAC评分比较，差异无统计学意义（P=0.545）。两组在治疗后3个月和6个月时WOMAC评分较未治疗时均有明显改善，差别有统计学意义，但HA组治疗后3个月与6个月时的WOMAC评分比较，差异无统计学意义，而PRP组在治疗后6个月时比3个月时疗效明显提高，提示PRP治疗后疗效呈现持续改善。在治疗后的3个月和6个月时，PRP组WOMAC评分均优于HA组（P=0.015，P=0.020），差异有统计学意义（见表4）。两组患者治疗后均未出现不良反应，如：红肿、皮温增高、过敏等。

表4 两组WOMAC比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎是一种以退行性病理改变为基础的疾患。早中期膝关节炎治疗主要依靠口服药物或关节腔注射治疗，但症状缓解不明显或不能维持。富血小板血浆（plateletrich plasma，PRP）近10年来在欧美已得到广泛应用，用于运动创伤、整形美容、口腔颌面等多个学科领域[4]。引入骨科治疗后，其被用于治疗关节炎、滑膜炎等，改善膝关节症状效果显著。其作用机制可能是PRP被激活后，可释放出大量生长因子，包括血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-13（TGF-13）、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子（IGF）和表皮生长因子（EGF），然后诱导细胞内基因表达，如细胞增殖、基质形成、胶原蛋白合成等。生长因子在不同的细胞和微环境及细胞外基质之间，在创伤愈合、胚胎发育和组织再生的过程中发挥不同作用。相关研究已经表明，多个生长因子有促进软骨细胞增殖和细胞外基质合成的作用，也具有PRP的促软骨生成作用[5]。

本研究显示，PRP注射治疗早期膝关节炎患者（K-L分型1-3型）有良好的治疗作用。通过与玻璃酸钠组比较，治疗后3个月与治疗后6个月PRP组的WOMAC评分效果改善明显，并且有持续改善的作用，未见反弹情况出现，而HA组，虽然治疗后3个月和治疗后6个月的评分均比治疗前改善，但是治疗后6个月时的WOMAC评分相比治疗后3个月时没有显著变化，差异没有统计学意义。

McLarnon，朱展鸿[6-7]等人的研究得出了相似的结论，根据比较PRP和HA初步结果显示，在第6个月和第12个月随访时，在低度关节退变（Kel lgren Lawrence 2）患者中PRP组有更好的效果发展趋势，随访两年后的疗效证实关节内注射PRP长期有效。Fusco[8]等人的研究发现，PRP组在包括3级膝骨关节炎患者在内的所有患者中，取得的疗效比注射HA更好。并且随着时间的增加，PRP组的疗效优势更加明显。

本研究设计随访时间较短，需要进一步长期随访观察疗效。此外，在PRP制备上国际上没有统一标准和规范，在浓度、剂量等方面尚未达成共识，且PRP在注射间隔和注射后关节腔内环境变化、作用机制方面还需要进一步予以大样本研究。