DWI与Flair错配指导超时间窗脑梗死静脉溶栓治疗价值的研究

陈妍彤,李修斌,别亮（广东省惠阳三和医院,广东 惠州 516211）

对于急性脑梗塞患者来说，溶栓是最好的治疗方式，但是许多患者因为种种原因，没能在溶栓时间窗口之前及时赶到医院，所以，延长溶栓时间窗的效果及其对预后的影响非常重要[1]。近年来，磁共振扩散加权成像-液体衰减反转恢复序列错配（diffusion-weighted imaging and fluid-attenuated inversion recovery，DWI-Flair）可在发病后4.5小时内识别AIS，特异性为78%[2]。章家强[3]也指出，DWI-Flair错配可以在超时间窗引导静脉溶栓，提高脑梗死的治疗水平。基于以上结果，本研究分析了DWI-Flair错配在超时间窗脑梗死静脉溶栓治疗中的效果，并评估其应用价值，从而为超时间窗脑梗死的治疗开辟新的思路，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2022年2月-2023年2月在本院就诊4.5-12小时和醒后（最后正常时间小于12小时）的缺血性脑卒中患者60例。根据其颅脑核磁有无DWI与Flair错配，征求家属意愿分为溶栓组和常规治疗组，每组各30例。溶栓组男17例，女13例；年龄45-78岁，平均（61.50±16.50）岁；常规治疗组男14例，女16例；年49-75岁，平均（62.00±13.00）岁。本研究经医院伦理委员会审批通过。

（1）纳入标准：①急性缺血性卒中，发病4.5-12小时，最终正常时间＜12小时后卒中苏醒；②2≤NIHSS≤25；③年龄≤80岁；④获得知情同意。

（2）排除标准：①有静脉溶栓禁忌证的患者，如出血性疾病、颅内和颅外动脉瘤、消化性溃疡活动性出血；②重大器官衰竭，包括呼吸衰竭、心脏衰竭和肾功能不全者；③预期寿命＜3个月。

1.2 方法 采用西门子Avanto 1.5T超导磁共振和常规头颅8通道线圈，扫描溶栓前、溶栓后24小时的常规T1WI、T2WI、DWI、Flair和3DTOF-MRA颅内磁共振序列。扫描参数如下：T1WITR设置为2000ms，TE为9ms，矩阵为320×224，反转角为150°，层厚为6mm，层间距为1.8mm。T2WITR设置为6000ms，TE为95ms，矩阵为384×269，层厚为6mm，层间距为1.8mm。DWI序列的TR设定为5400ms。TR设置为5400ms，TE为94ms，矩阵为162×162，层厚为6mm，层间距为1.8mm；Flair TR序列设置为8500ms，TE为94ms，矩阵为256×192，层厚为6mm，层间距为1.8mm；3DTOF-MRA TR序列设置为21ms，TE设置为3.6ms，反转角设置为18°，矩阵设置为384×365，层厚设置为0.8mm。

溶栓组：存在DWI-Flair错配，没有明显的溶栓禁忌证。家属同意静脉溶栓，给予阿替普酶（规格：50mg）0.9mg/kg，静脉注射，总剂量≤90mg，其中10%的剂量在1分钟内静脉注射，其余90%在60分钟内注射。

常规治疗组：DWI-Flair错配失败，患者家属拒绝静脉溶栓，拒绝或不符合颅脑MRI的患者接受常规治疗。

1.3 观察指标 ①神经系统损伤状况：应用美国国家健康研究所卒中量表（NIHSS）对两组患者的神经损害程度进行评价，评分满分为15分，评分越高说明患者的神经功能越差[4]。②颅内出血的总发生率：在24h后，分别对两组中的轻型和重型颅内出血进行统计，并对其发生率进行计算。脑出血以50mL以上为重型，50mL以下为轻型。颅内出血的总体发生率（%）=（重型+轻型）病例/全部病例×100%[5]。③预后：应用修正的Rankin评分（mRS）对两组患者的预后进行评分，分别在出院前、治疗后1个月及治疗后3个月进行评估。评分0-2分者为好，评分3分者为差。问卷的内容效度指数（CVI）为0.91，克隆巴赫（Cronbach's alPha）内一致性系数为0.83，信度、效度均较好[6]。④安全性：根据欧洲急性卒中合作研究II（EuroPeanCooPerative Acute Stroke StudyⅡ，ECASSⅡ）的标准，进行3个月的随访，观察患者的死亡率和复发率情况[7]。

1.4 统计学方法 计量数据以±s表示。如果两组病例的测量数据遵循正态分布，采用独立样本的t检验进行组间比较；如果测量数据不遵循正态分布，采用Mann-Whitney U检验进行比较。计数数据以比例表示，组间比较采用卡方检验。单因素Logistic回归P＜0.1的因素纳入多因素Logistic回归方程，分析静脉溶栓对患者预后的影响。采用SPSS20.0软件进行统计分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点NIHSS评分与出血情况的比较 两组治疗前的NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05），但溶栓组治疗后6h和24h的NIHSS评分均低于常规治疗组（P＜0.01），溶栓组治疗后的重度出血发生率高于常规治疗组，但两组比较，差异不明显（P＞0.05），见表1。

表1 两组NIHSS评分与出血情况比较(±s)

表1 两组NIHSS评分与出血情况比较(±s)

指标 溶栓组（n=30） 常规治疗组（n=30） χ2/t P治疗前6h NIHSS评分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 11.85±3.31 11.92±3.03 0.085 0.932 6h NIHSS评分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 7.43±3.83 10.34±4.37 2.743 0.008 24h NIHSS评分（images/BZ_23_325_371_347_404.png±s,分） 7.12±3.63 9.88±3.95 2.818 0.007轻度脑出血[n(%)]6（20.00） 2（6.67） 3.268 0.071重度脑出血[n(%)]5（16.67） 1（3.33） 2.963 0.085

2.2 两组mRS评分比较 两组出院前mRS评分比较，无统计学意义（P＞0.05），治疗1个月、3个月后，溶栓组患者mRS评分均低于常规治疗组（P＜0.01），详见表2。

表2 两组不同时段mRS评分比较(±s,分)

表2 两组不同时段mRS评分比较(±s,分)

组别 n 出院前 治疗后1个月 治疗后3个月溶栓组 30 2.20±0.35 0.83±0.22 0.43±0.15常规治疗组 30 2.06±0.58 1.80±0.53 1.30±0.43 t-6.953 9.259 10.463 P-＞0.05 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组复发率与死亡率比较 随访3个月，溶栓组未出现死亡病例，复发病例4例（13.33%），常规治疗组出现死亡病例3例（10.00%），复发病例8例（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 影响患者预后的单因素分析 根据两组的复发率和死亡率，将所有患者分为预后良好组和预后不良组，对两组的总体数据进行t检验或χ2检验。结果显示，两组患者的房颤史、NIHSS评分、发病-给药时间、溶栓前血糖、溶栓前收缩压的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 患者基线资料单因素分析

2.5 影响患者预后的多因素分析 将溶栓后是否出现预后不良当做因变量，以上述统计学上的不同指标为自变量。多变量逻辑回归分析显示，NIHSS评分高、发病-给药时间长和高血糖是缺血性卒中患者预后不佳的独立危险因素，见表4。

表4 影响预后指标的Logistic回归分析

3 讨论

目前，临床上对缺血性脑卒中的治疗多采用静脉溶栓，以改善梗死部位的血流，从而达到恢复脑部血供的目的。但是，溶栓的时间要求很高，大部分患者的发病时间并不确定，因此，在住院时，已失去了溶栓治疗的最佳窗口。

本研究探讨DWI与Flair错配指导超时间窗脑梗死静脉溶栓治疗价值，结果显示，两组治疗前的NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05），但溶栓组治疗后6h和24h的NIHSS评分均低于常规治疗组（P＜0.01）；两组出院前mRS评分比较，无统计学意义（P＞0.05），治疗1个月、3个月后，溶栓组患者mRS评分均低于常规治疗组（P＜0.01），在3个月的随访中，溶栓组死亡率与复发率均低于常规治疗组（P＜0.01）。提示溶栓组患者在溶栓治疗后神经功能和预后都有明显改善，DWI主要通过布朗运动限制度对扩散系数进行定量。当病变发生时，由于Na-K-ATP酶在细胞膜上失去了作用，使水分的弥散移动受到限制，出现了高信号。长期急性缺血性脑卒中可导致血脑屏障损伤，因此，病程较长的患者进行静脉溶栓必须谨慎。通过磁共振成像DWI-Flair错配的提示，可以改善患者的治疗计划的准确性，从而提高患者的疗效及生存率[8]。此外，据报道，颅内出血发生率约20%，且大多发生在溶栓后30h内，危及患者生命安全。本研究结果显示，溶栓组治疗后的重度出血发生率高于常规治疗组，但两组比较，差异不明显（P＞0.05），提示DWI和Flair错配指导下的超时间窗脑梗死患者的溶栓治疗安全性较高，不会增加颅内出血发生率。这可能与DWI和Flair错配指导可在一定程度上评价卒中后缺血半暗带有关。但目前关于超时间窗脑梗死患者接受溶栓治疗的具体安全性及有效性仍存在一定争议，加之本研究只选择了少数超时间窗脑梗死患者为研究对象，还需进一步扩大样本量，采用多中心、随机、双盲实验来证实本研究结果。

此外，本研究将溶栓后预后不良的发生率作为因变量，将上述统计学上的不同指标作为自变量。进行多因素Logistic回归分析显示，NIHSS评分高、发病-给药时间长和高血糖是溶栓引起的缺血性卒中患者预后不良的独立危险因素。NIHSS分数对患者的预后的影响主要是由于：①NIHSS分数越高，患者的神经损伤越重，对患者后期的康复极为不利；②大动脉受创后，由于不能形成有效的侧支循环，故即使采取了积极的措施，也难以减少梗死的体积。发病-给药时间对患者预后影响主要是由于持续时间较长，患者的再灌注损伤程度较低。尽管局部的缺血半影能够保持，但是中央的坏死区却会变大，侧支循环也会变得越来越少。

综上所述，在DWI和Flair错配指导下的超时间窗脑梗死患者的溶栓治疗具有较高的疗效和安全性，DWI和Flair错配是一个值得推广的重要诊断指南。此外，对于超时间窗脑梗死的患者，溶栓前NIHSS评分低、发病-溶栓时间短、血糖低的预后较好；而发病-溶栓时间长，需要NIHSS评分低，才能保证溶栓效果好。