阿维A治疗银屑病的临床效果及安全性

叶燕秋,熊斯颖,张玉艳

作者单位： 510000 广州市皮肤病防治所药剂科

银屑病属于一种慢性、炎性皮肤病,主要以鳞屑型红斑为典型皮损类型,可呈局限性或广泛性分布,且存在反复发作的特点,临床治疗难度较高,多罹患终身。银屑病还可合并其他系统疾病,造成患者伴有不同程度的内脏和关节损害,严重者甚至会合并代谢综合征,增加动脉粥样硬化等心血管疾病的发病风险,严重影响患者生命安全和生活质量[1]。目前,银屑病尚无彻底治愈的方式,主要通过药物或物理疗法控制病情,延缓病情进展,缓解皮损程度和瘙痒等症状,为尽可能减少疾病复发,患者一旦确诊通常需终生接受治疗,所有的治疗方式不仅需以提高患者生命质量为标准,更应在维持治疗效果基础上确保长期治疗的安全性。故对银屑病的治疗更加注重规范化、安全性和个体化原则[2]。阿维A属于第2代维A酸类药物,经30多年的临床实践显示,其在银屑病系统化治疗中已成为不可或缺的药物之一,且该药物无直接免疫抑制和细胞毒性的药理特征,临床治疗安全性相对较高[3]。可近年来,经相关临床实践发现,阿维A的不良反应多呈剂量依赖性,当剂量减少或治疗中断后,不良反应则会减少或消失,因此临床多将其用于银屑病患者过渡期的治疗[4]。本研究观察阿维A治疗银屑病的临床效果及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2019年10月—2021年5月广州市皮肤病防治所收治的银屑病患者126例,根据治疗方案不同分为研究组和对照组,各63例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

表1 对照组与研究组临床资料比较 [例

1.2 选择标准 纳入标准:(1)符合《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》诊断标准[5];(2)年龄≥18岁;(3)近3个月内未接受过其他系统治疗;(4)肝肾功能、电解质检查正常者;(5)临床资料完整者;(6)皮损位置主要分布在躯干和四肢。排除标准:(1)存在精神疾病、意识障碍或无法正常沟通交流者;(2)合并其他皮肤疾病者;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)合并心脑血管疾病者;(5)对治疗药物过敏者;(6)合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法 对照组患者均根据病情严重程度给予相应对症治疗,轻度银屑病:患者每天早晚各清洁皮肤1次,每天早晨取适量卡泊三醇软膏(LEO Laboratories Limited生产)涂抹于皮损处,每天晚间取适量丁酸氢化可的松乳膏(湖南迪诺制药有限公司生产)涂抹于皮损处;中、重度银屑病:在外用药物基础上给予紫外线光疗,选用SIGMA希格玛紫外线光疗仪(沪械注准:2017226006098;型号:SS-07)以311 nm的照射波长治疗,初始剂量控制在0.4 J/cm2,根据患者光照反应决定是否增加光照剂量,每次递增剂量控制在0.1 J/cm2,最大照射剂量≤1.5 J/cm2,每周3次,若患者出现水疱和疼痛则立刻停止,直到皮肤恢复后再继续。研究组在对照组基础上给予阿维A胶囊(重庆华邦制药有限公司生产)治疗,轻度患者20 mg口服,每天1次;中、重度患者30 mg口服,每天1次。2组患者均持续治疗2个月。

1.4 观察指标与方法 (1)皮损程度:通过银屑病面积与严重性指数(PASI评分)评价患者皮损程度,包括患者头颈部、上、下肢和躯干4个部位的红斑、脱屑、浸润及受累程度等方面,每个部位按照0～6分代表皮损面积大小,分值越大皮损面积越大;各部位红斑、脱屑、浸润及受累程度4个方面均采用0～4分评价,分值越高程度越重,最终计算PASI总分,分值范围0～72分[6]。(2)血脂指标:于治疗前后采集患者空腹静脉血5 ml,经离心处理后测定患者总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,依次比较对照组和研究组之间的血脂水平及研究组轻度患者与中、重度患者之间血脂水平。(3)不良反应:组间不良反应发生情况主要包括眼干、皮肤干燥、毛囊炎、鼻出血、转氨酶升高、高脂血症等;参考《阿维A治疗银屑病专家共识(2017版)》[7]统计研究组患者阿维A相关不良反应发生情况,比较轻度患者与中、重度患者的差异,包括维A酸皮炎、脱发、药物性肝损伤、干眼症、关节肌肉疼痛等。

1.5 疗效评定标准 根据治疗后PASI评分下降率评价,下降率=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。治愈:下降率≥90%;显效:下降率60%～89%;有效:下降率20%～59%;无效:下降率<20%。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 研究组治疗总有效率为93.65%,高于对照组的80.95%,差异有统计学意义(χ2=4.582,P=0.032),见表2。

表2 对照组与研究组治疗效果比较 [例(%)]

2.2 皮损程度比较 治疗前,2组PASI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后,2组PASI评分均较治疗前降低,且研究组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表3。

表3 对照组与研究组治疗前后皮损程度比较分)

2.3 血脂水平比较 治疗前,2组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后,对照组TC、TG、HDL-C、LDL-C水平与治疗前比较差异均无统计学意义(P>0.05);研究组HDL-C及 LDL-C水平组间、组内比较差异均无统计学意义(P>0.05);研究组TC及TG水平均较治疗前升高,且高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表4。

表4 对照组与研究组治疗前后血脂水平比较

2.4 研究组轻度患者与中、重度患者血脂水平比较 治疗前,研究组轻度患者与中、重度患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较差异均无统计学意义(P>0.05);治疗2个月后,轻度患者与中、重度患者TC及TG水平均较治疗前升高,且中、重度患者高于轻度患者,差异均有统计学意义(P<0.01);轻度患者与中、重度患者HDL-C及LDL-C水平组间、组内比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 研究组轻度患者与中、重度患者治疗前后血脂水平比较

2.5 不良反应比较 研究组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(14.29% vs. 9.52%,χ2=0.681,P=0.409),见表6。

表6 对照组与研究组不良反应比较 [例(%)]

2.6 研究组轻度患者与中、重度患者不良反应比较 研究组轻度患者与中、重度患者不良反应总发生率比较差异无统计学意义(27.59% vs. 29.41%,χ2=0.026,P=0.873),见表7。

表7 研究组轻度患者与中、重度患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

银屑病作为一种终身性疾病,其治疗主要目的是阻止疾病复发和维持病情稳定,周期较长,通常需6～20个月,患者依从性较低,导致病情迁延难愈。目前,临床适用于银屑病的治疗方案较多,除局部治疗外,还包含全身系统性治疗、光疗等,轻症患者可采用单一的治疗方案,重症患者通常联合多种治疗方案,常见的治疗药物包括抗肿瘤药物、糖皮质激素、免疫抑制剂和维A酸类等,其中维A酸类药物凭借服药次数少,治疗效果优而逐渐被广大患者所接受,阿维A作为第2代维A酸类药物,近年来备受长期甚至终身服药治疗的银屑病患者青睐,关于该药物治疗的有效性和安全性也一直是相关专家学者研究的课题之一。

本研究结果显示,联合阿维A治疗的研究组整体治疗效果高于对照组。分析其原因,阿维A是前体阿维A酯的活性代谢产物和游离酸形式,其在药代动力学和疗效方面远胜于阿维A酯,且具备较低的亲脂性,虽可均匀广泛分布在组织中,但不会出现蓄积现象。经相关研究证实,阿维A治疗银屑病主要是通过调节免疫反应和内源性维A酸代谢两方面发挥作用,通过结合维A酸受体α、β、γ 3个亚型和维A酸X受体调节诸如银屑病类的高度增生组织的基因转录,直接发挥强效的抗增生作用[8]。此外,阿维A还可抑制细胞增生、血管生成和炎性因子等相关基因,在调节Th1和Th17细胞功能和抑制中性粒细胞激活方面效果显著。阿维A作用机制涉及免疫反应、细胞增生、血管生成和炎性反应等多个环节,但无细胞毒性和免疫抑制作用。陈长洋等[9]研究证实,阿维A可通过降低局部炎性因子释放,缓解中性粒细胞在皮损区域的聚集和浸润,从而阻止皮损区域角质细胞增殖,有效降低PASI评分。本研究结果显示,研究组治疗后PASI评分低于对照组,临床治疗优势显著。对银屑病患者而言,各种治疗方案均应以保障安全为前提,不可为追求近期疗效而忽视不良反应的存在。阿维A作为银屑病患者系统治疗中最常见的药物,其治疗安全性对患者预后恢复方面有重要意义。赵冰洁等[10]回顾性分析中发现,阿维A可快速升高银屑病患者血脂水平,增加或诱发心脑血管疾病的发病风险。本研究发现,研究组治疗后TC和TG水平不仅高于本组治疗前,也同样高于对照组,且经组内比较发现,研究组中、重度患者治疗后的TC和TG水平高于轻度患者,该研究结果与张秀钦[11]研究结果一致,由此可推测,高剂量阿维A可显著提升银屑病患者血脂水平。推测其原因一方面可能与服用阿维A后机体内产生与脂类代谢物相竞争的物质,影响脂类物质代谢,另一方面可能是阿维A降低肝外组织对三酰甘油的清除能力,继而造成患者在治疗期间血脂水平升高。除此以外,服药剂量的累积加重肝肾功能负担,进而影响患者血脂代谢[12]。本研究中,研究组轻度患者与中、重度患者不良反应总发生率比较无明显差异。推测其原因可能与样本容量较少有关,这也是本研究局限性之一。此外,本研究作为回顾性分析在样本选择范围上较为狭窄,观察随访时间较短,受研究条件限制未对患者服药后的药物浓度进行监测,更未区别银屑病的具体类型,研究结果可能存在偏颇。在今后的研究中,还需进一步扩大样本容量,通过细分银屑病不同类型,加强用药前后的血药浓度监测,延长随访时间,进一步全面整体评价阿维A在银屑病患者治疗中的有效性和安全性。

综上所述,阿维A治疗银屑病可有效改善其皮损状况,具有较高的安全性和有效性,但该药物易引起患者血脂升高,且服药剂量越大血脂升高越明显;而阿维A用药剂量大小与不良反应之间暂未发现密切联系,临床治疗的安全性仍待进一步研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。