改良鼻中隔缝合填塞法在鼻中隔矫正术中的应用

刘来艳,吴礼锋,朱顺芳,沈昌德,黄静江

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 耳鼻咽喉头颈外科,安徽 芜湖 241001)

鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术是鼻科最常规的手术之一,该手术可矫正单纯鼻中隔偏曲以改善鼻塞、头痛、鼻出血等症状,也可作为鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔鼻窦肿物等疾病的前置手术。传统术中予以双侧鼻腔凡士林纱条或膨胀海绵填塞,会造成患者术后头痛、鼻胀痛、睡眠障碍等不适。抽除填塞物时,患者承受较大痛苦,甚至发生晕厥、鼻心反射[1]等严重并发症,还因填塞不均及擦伤黏膜等情况,易形成粘连和血肿[2-3]。针对传统填塞法的不足,有研究报道采用缝合鼻中隔技术替代鼻腔填塞有良好疗效[4]。但在实际手术中,常遇到狭窄鼻腔,缝合鼻中隔操作困难、用时长。本研究进一步改良鼻中隔缝合技术,缝合后鼻腔予以填塞适量纳吸棉,有效改善患者术后填塞痛苦,减少术后并发症,取得了良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年2月～2022年9月在弋矶山医院耳鼻咽喉头颈外科住院经鼻内镜黏膜下鼻中隔矫正术的40例患者,随机分为传统填塞组和改良缝合填塞组,每组20例。所有患者确诊鼻中隔偏曲,均伴有严重鼻塞、头痛、反复鼻出血三个症状之一项或多项,排除伴有2、3型鼻窦炎、鼻腔鼻窦肿物、严重过敏性鼻炎、高血压、糖尿病、凝血系统功能异常疾病、呼吸道急性感染期、急性肝炎期、女性月经期等患者。改良缝合填塞组男16例,女4例,年龄18～56(36.30±11.59)岁;传统填塞组男16例,女4例,年龄18～57(34.85±12.15)岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均经全麻在鼻内镜下行黏膜下鼻中隔偏曲矫正术,之后对鼻中隔创面确切止血,并予以生理盐水冲洗术腔。传统填塞组:根据鼻腔大小每侧鼻腔填塞适量膨胀海绵或凡士林纱条,鼻中隔切口处伤口缝合或不缝合,术后48 h抽出膨胀海绵或凡士林纱条。改良缝合填塞组:在鼻内镜下予以鼻中隔改良缝合,之后予以双侧鼻腔填塞适量纳吸棉。在0°鼻内镜下,使用Plus抗菌微乔4-0可吸收缝线,该缝线含三氯生抗菌涂层,针体为圆针,持针器纵行夹紧针尾,先在左侧中鼻甲前方、鼻中隔中后部偏上位置进针(图1A),到达右侧鼻腔,拉出缝针,再横行夹紧针尾,由右侧鼻中隔前方偏上位置进针,把握好进针位置,确保在左侧出针点位于鼻中隔黏膜切口的前方(图1B),与切缘相距3 mm左右时,予以打结,将线结打至鼻中隔切口前方,剪断缝线,线头长4 mm左右。重复以上操作,但前、后针点均偏下方(图1C、D)。由此来完成鼻中隔前后贯穿、上下平行鼻底的改良缝合,切口打结时需注意调整黏膜切口,使之对位整齐,注意两侧缝线保持一定张力,之后予以双侧鼻腔填塞适量纳吸棉,调整纳吸棉位置,使靠近鼻底处鼻道前后通畅(图1E、F)。

A.左鼻腔后进针;B.左鼻腔前出针;C.左鼻腔两针缝合完毕;D.右鼻腔两针缝合后;E.左鼻腔纳吸棉填塞后;F.右鼻腔纳吸棉填塞后。

两组患者术后均予以抗炎、补液等常规治疗,传统填塞组术后48 h抽出膨胀海绵或凡士林纱条,改良缝合填塞组不抽出纳吸棉,只予以清理鼻腔分泌物。术后10 d两组患者来我科行鼻内镜下检查,予以清理鼻腔,伤口缝合者予以拆除缝线,两组患者均随访6个月。

1.3 观察指标 ①术后24 h对两组患者分别在鼻塞、鼻胀痛、头胀痛、流泪、耳闷或耳鸣、吞咽困难、睡眠障碍7个方面进行视觉模拟量表(VAS)评分,总分10分,10分表示不适感无法承受,0分表示无不适感,状态良好。记录不适感评分,并对两组数据进行比较。②术后48 h分别记录传统填塞组在抽出填塞物时的痛苦评分和改良缝合填塞组在清理鼻腔分泌物时的痛苦评分。③术后10 d患者来院行鼻内镜检查随访,记录指标包括:鼻出血、鼻粘连、血肿、穿孔、感染、鼻腔干燥、嗅觉下降等并发症。所有患者术后随访6个月,观察有无以上术后并发症。

2 结果

2.1 两组患者术后24 h不适症状VAS评分比较 如表1所示,改良缝合填塞组术后24 h在鼻塞、鼻胀痛等7个方面不适症状评分均低于传统填塞组,差异均有统计学意义(P<0.001)。

表1 两组术后24 h不适症状VAS评分[M(P25,P75)]

2.2 两组患者术后48 h鼻部处理痛苦VAS评分比较 传统填塞组术后48 h痛苦评分[6.00(4.25,7.00)分]高于改良缝合填塞组[0.00(0.00,0.38)分],差异有统计学意义(Z=5.573,P<0.001)。

2.3 术后随访情况比较 术后10 d,传统填塞组出现1例鼻腔粘连,为局部轻度粘连,予以粘连带分离处理,填塞小块凡士林纱布,第2天抽出;1例患者出现鼻中隔血肿,位置位于一侧中鼻甲前上部对应区域,予以抽出积血,该处双侧凡士林填塞,2 d后抽出;2例出现鼻腔干燥,鼻腔分泌物结成大痂块堵塞鼻腔,予以清理,并使用鼻腔冲洗液每日洗鼻。改良缝合填塞组未出现鼻部血肿、粘连、干燥症状,14例患者鼻腔可见部分或少量纳吸棉,呈泡沫样松软状态,予以吸引器顺利吸除。6例患者鼻腔纳吸棉消失,均在术后小心擤鼻时分次脱落。两组患者均随访6个月,传统填塞组术后粘连、血肿及鼻腔干燥患者经过对应处理后均痊愈,两组患者均未出现活动性鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻中隔感染、嗅觉下降等术后并发症。

3 讨论

传统经鼻内镜黏膜下鼻中隔矫正术后,常规采用凡士林纱条或者膨胀海绵填塞双侧鼻腔,主要作用有:①压迫止血,防止产生鼻中隔血肿;②使两侧鼻中隔黏膜及剩余鼻中隔骨或软骨更好地对位贴合,消除死腔,有利于术腔愈合;③防止鼻中隔黏膜与中下鼻甲黏膜间粘连。填塞物一般在填塞后48 h抽除。但凡士林纱条及膨胀海绵在填抽过程中均对鼻黏膜有擦伤,填塞压迫不均匀,局部残留空隙,易出现术后渗血、血肿,且填塞后鼻腔内压力增加,导致患者头胀痛、鼻胀痛、耳鸣或耳闷、吞咽困难、无法入睡等痛苦。抽出鼻腔填塞物时,患者再次经历恐惧、鼻痛。针对鼻中隔术后传统填塞法存在的不足,很多学者尝试各种方法替代鼻腔填塞,如纤维蛋白胶、硅胶管及气囊等[5],但因各种原因并未广泛推广。自20世纪70年代有学者尝试鼻中隔缝合法代替鼻腔填塞法,当时因鼻内镜技术未普及,未广泛采用。21世纪以来,随着鼻内镜的广泛使用及技术提高,越来越多的学者开始尝试鼻中隔缝合技术,Hari、Dubin、Günaydin、于湛、常涛等[6-10]均陆续提出鼻中隔缝合技术可替代鼻腔填塞法,能够明显改善患者术后不适症状,建议临床推广。

我科开展鼻内镜手术20年,对于鼻中隔矫正术后如何减轻患者痛苦,曾在传统填塞凡士林纱条或膨胀海绵基础上进行改良,如使用硅胶管联合其他填塞物填塞双侧鼻腔,但发现患者术后鼻塞有所改善,其他不适症状改善不明显;也曾尝试单纯缝合鼻中隔而不予以鼻腔填塞,但患者术后出现鼻腔出血或渗血较明显,这与王涵东等[11]研究结果一致。随着鼻腔填塞材料的发展和改进,我科选择纳吸棉作为鼻中隔术后填塞材料。纳吸棉是一种新型可降解鼻腔填塞物,由氨基甲酸乙酯聚合而成,材质柔软、光滑、细腻,具有良好的亲水性、柔韧性,不易致敏,吸收术腔渗血后支撑术腔,置于鼻腔内12 h开始降解,24 h内保持膨胀弹性,降解形成的水、二氧化碳等物质呈泡沫状,易清理[12-14]。纳吸棉填塞鼻腔可起到很好的止血、保护、防粘连、防血肿等作用,同时因其较柔韧,对鼻腔压力小,患者无鼻痛、头痛不适。因此,我科在综合多位学者研究成果及总结既往鼻中隔手术经验后,提出鼻中隔改良缝合填塞法:①采用鼻中隔前后贯穿、上下平行鼻底的两针缝合法;②鼻中隔缝合后予以双侧鼻腔各填塞适量纳吸棉,调整纳吸棉位置,使靠近鼻底处鼻道前后通畅。

本研究显示,术后24 h传统填塞组患者在鼻塞、鼻胀痛、头胀痛、流泪、耳闷或耳鸣、吞咽困难、睡眠障碍7个方面的VAS评分大于改良缝合填塞组,差异有统计学意义。术后48 h传统填塞组在膨胀海绵或凡士林纱条抽出时,表现出明显的恐惧和痛苦,而改良组在负压吸引器清理鼻腔分泌物时,情绪稳定,配合良好,无明显痛苦。术后10 d两组患者术后并发症比较,传统填塞组有1例患者出现鼻腔粘连,1例鼻中隔血肿,2例鼻腔干燥,而改良组无明显鼻腔粘连、鼻中隔血肿、鼻腔干燥。随访6个月,两组患者均未出现活动性鼻出血、穿孔、感染、嗅觉下降等术后并发症。改良缝合填塞法结合了鼻中隔缝合技术与鼻腔新型纳吸棉填塞材料的优势,不仅明显减轻患者传统鼻腔填塞造成的痛苦,也有利于减少术后并发症的发生。

鼻中隔改良缝合填塞术中的几点体会:①缝合需选择4-0圆针可吸收缝线,三角针易出现黏膜撕裂;②鼻腔深部进针将持针器纵行夹持针尾便于操作,近黏膜切缘处进针横行夹持针尾利于操作;③在进行缝线打结时需将可吸收缝线拉直,保持适度的张力,既使术腔闭合,又不致后方黏膜撕裂损伤,同时使矫正后的记忆偏曲得到矫正,有利于术后鼻中隔塑形;④根据患者术中具体情况,可在改良缝合填塞法的基础上做出适当调整:对于鼻中隔矫正创面靠前者,鼻中隔中后部的进针点可向前移;根据不同术中情况,可将纳吸棉分成数小块,有针对地进行微填塞;⑤缝合前需将术腔冲洗干净后确切止血,尤其是鼻中隔前下底部活动性出血,本研究使用双极电凝止血;⑥对于鼻腔狭窄者,可用稀释的肾上腺素液纱条填至嗅裂区,收缩并撑开鼻腔,以便缝合,操作结束,予以取出。缝合和填塞均可根据患者术中具体情况进行个体化调整,目的在于保证手术效果及预防术后并发症的同时,尽可能减轻患者术后不适。

综上所述,本研究采用的前后贯穿、上下平行鼻底的改良缝合法,在缝合上操作简便;使用纳吸棉填塞鼻腔,可避免患者承受填塞物填塞和取出时的双重黏膜损伤和痛苦,术后可有效发挥止血、保护鼻黏膜、防止粘连和血肿的作用。纳吸棉填塞过程中大多可自行降解脱落,术后10 d清理鼻腔操作简便,患者无痛苦,术后无明显并发症。综上所述,改良缝合填塞法术中便于操作,术后有效改善患者传统鼻腔填塞痛苦,有利于减少术后并发症,值得临床推广。