循肝静脉入路的腹腔镜肝中叶上区肿瘤切除

蒋 彬,沈正超,方小三,储鸿鹏,奚士航,潘 璇,王冠男,蒋亚琦,王小明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 肝胆外科,安徽 芜湖 241001)

中肝区肿瘤常累及肝中叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ),其特点是毗邻下腔静脉、肝静脉、门静脉和肝动脉,是手术治疗中的一个挑战[1]。扩大半肝切除被认为是实现治愈性切除肝中叶肿瘤的传统方法。然而,该手术需切除近60%～85%的肝实质[2],使得术后肝功能衰竭风险增加,其常伴随较高的病死率和并发症发生率[3]。随着肝切除技术经验的累积和手术技艺的改进,肝中叶切除术已经成为治疗中肝区肝肿瘤的重要选择,同时尽可能地保存残余肝功能,特别对肝硬化患者[1-2],肝中叶切除术可以多保留20%～25%的肝脏[4]。

近年来,随着腔镜肝切除技术的发展,其在肝脏手术领域已无禁忌[5]。但肝中叶的肿瘤由于其位置的特殊,腹腔镜肝中叶肿瘤的切除,手术难度仍具有挑战性。国内外腹腔镜中肝区肿瘤切除的研究报道仍较少,而国内大多集中在较大的肝脏中心,且研究报道未对中肝区肿瘤进行更细致的分型,并对不同分型的手术路径及要点进行深入探讨。

本研究结合既往文献和我中心经验,对肝中叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ)肿瘤进行分型,并对分型后不同区的肿瘤手术路径及要点进行探讨(肝中叶2区为主),为更多中心开展腹腔镜肝中叶肿瘤治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018～2021年弋矶山医院收治的行手术治疗的中央型肝肿瘤患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准:所有术后经病理确诊为恶性肿瘤,行腹腔镜肝中叶(2区)肝切除术。排除标准:术前行TACE、靶向、放化疗等治疗;合并其他肿瘤。纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 术前评估 患者入院时完成手术前常规检查(血常规、生化、肿瘤标志物等)。肝功能评估:所有患者常规行肝脏储备功能检查(ICG清除实验)。影像学评估:常规行全腹部增强CT或增强MRI+MRCP检查,明确肿瘤位置、大小、与周围血管及胆管关系。同时行三维可视化重建,显示肿瘤与周围结构关系,测算残余肝体积及规划手术路线。

1.3 手术方法

1.3.1 肝中叶肿瘤的分型 我中心在既往学者分型基础上结合手术技术要点将其分为3个亚型,命名为肝中叶下区(1区)、肝中叶上区(2区)、肝中叶混合区(3区)。肝中叶下区肿瘤起源于肝脏的Ⅳb和(或)Ⅴ段,接近或侵犯第一肝门;肝中叶上区肿瘤位于肝脏的Ⅳa和(或)Ⅷ段,接近或累及第二肝门;肝中叶混合区肿瘤同时涉及上区和下区(图1)。

1.3.2 手术体位及鞘卡的布局 患者取平卧分腿位,术者于患者左侧,采用6个鞘卡孔布局,其中1个为肝门阻断钳孔,所有鞘卡孔的布局如图2所示。

1.3.3 肝血流的阻断 所有患者在实施离断肝脏组织前都预置肝门阻断钳,如发生出血开始肝门阻断。我们采用的肝血管流阻断方法为Pringle法,并使用我中心自创的肝血流阻断钳(实用新型专利号:CN202121620736.0)[6],此阻断方法将松解和使用阻断的控制位点置于腹腔外,可方便术者随时开放和关闭阻断,与既往的阻断带(导尿管等方法)方法相比,避免了频繁的腹腔内操作(图3)。

A.阻断钳;B、C.阻断钳在腹腔内使用;D、E.阻断前超声下肝血管血流;F、G.阻断后超声下肝血管血流。

1.3.4 肝中叶2区肿瘤肝切除的技术要点 ①肝切除术中出血的控制。所有患者在进行肝实质离断前,都预置肝门阻断,阻断方法为Pringle法(特制的阻断钳)。如有术中出血则行肝门阻断,采用15-5法,即每次阻断不超过15 min,两次阻断之间至少有5 min间隔。②肝切除入肝路径的选择及肝实质离断和主要肝静脉的处理。a.Ⅳa+Ⅷ段肿瘤局部切除:以肝Ⅳa-Ⅱ段的分界线与肝Ⅷ-Ⅴ段的分界线组成的反“L”线的顶点为切肝路径的起始点,使用Harmonic进行由浅入深,由顶点向两端延伸的路径逐步离断肝脏组织,当显露出肝中静脉主干或其属支后,此时可由属支循及主干,沿肝中静脉的主干由反“L”顶点向第二肝门处肝中静脉的根部全程显露肝中静脉主干。当肝中静脉主干显露后,循肝中静脉走行,将其至Ⅳa及Ⅷ段的属支以及Ⅳa、Ⅷ的肝蒂离断,此时将肝脏由左向右翻书样逐渐向右直至显露肝右静脉,然后循肝右静脉走行离断Ⅶ-Ⅷ段分界,至标本完整切除。b.Ⅷ段切除:行右肝Glisson鞘外临时阻断,沿缺血线电凝或超声刀标记左右半肝分界线。若缺血线不明显,可沿肝中静脉入腔静脉处的前壁中点与胆囊切迹中点连线电凝标记,作为Ⅳ-Ⅷ段分界(图4A)。沿标记线中上1/3处向右标记Ⅴ-Ⅷ段分界线,以此组成反“L”线的顶点为切肝路径的起始点(图4B)。使用Harmonic“小步慢走”离断肝实质。显露肝中静脉属支(或主干)并寻其主干(图4C),追踪并全程显露肝中静脉,找到右前肝蒂末端,显露并离断Ⅷ段肝蒂(图4D、E)。至此,肝膈面肝实质离断由浅入深转向右侧推进,离断汇入肝中静脉的Ⅷ段的回流静脉和前裂静脉后,充分显露第二肝门,沿肝右静脉自头侧向足侧离断肝实质Ⅶ-Ⅷ分界(图4F),完整移除标本。c.Ⅳa段切除术:以上述方法标记Ⅳa-Ⅷ段分界,沿标记线中上1/3处向左标记Ⅴa/b段分界,以此组成的“L”线的顶点为切肝路径的起始点。使用Harmonic“小步慢走”离断肝实质。显露肝中静脉属支(或主干)并寻其主干,追踪并全程显露肝中静脉。沿肝中静脉走行向第二肝门处逐渐离断Ⅳa-Ⅷ段分界,然后由浅入深转向左侧推进,循及Ⅳa段肝蒂予以离断。然后沿肝圆韧带右侧用超声刀由浅至深、由下往上离断肝实质,直至第二肝门处,至此标本完全移除。③手术创面的处理。离断过程中及离断后肝段面的渗血可予以双极电凝止血后止血纱覆盖。肝静脉裸化过程中筛孔样出血时,可使用纱布或止血纱压迫止血,对于出血无法自行停止的可予以Prolene线缝合止血,缝合过程中注意避免过度牵拉导致的静脉撕裂大出血。创面胆漏明显处需予以缝扎。

2 结果

2.1 患者基本资料 本研究共纳入患者27名,男24例,女3例,年龄(60.04±10.37)岁。肝癌18例,胆管细胞癌7例,混合性肿瘤2例;多发瘤体6例,单发瘤体21例,瘤体直径(4.27±2.70)cm。其中合并乙肝18例,术前AFP升高18例,CEA升高18例,CA-199升高6例,术前转氨酶升高6例。

2.2 围手术期情况 所有患者均顺利手术,无围手术期死亡病例。手术时长(263±90.25)min,术中出血量(303.70±210.35)mL,9例患者术中输血。20例患者行肝门阻断,平均累计阻断时间为(30.3±17.5)min。无术中严重并发症。

2.3 术后情况 所有患者均顺利完成手术,术后住院时间(8.00±3.65)d,术后通气时间(3.52±1.73)d,无围手术期死亡。术后出现并发症5例,其中胸腔积液3例,肺不张1例,腹腔积液1例。无术后出血及再次手术,术后病理均证实为R0切除。

3 讨论

尽管腹腔镜肝切除在肝脏外科领域已不受限制。但腹腔镜下肝中叶切除术仍然存在许多技术上的难点,例如对于第一、第二肝门血管的处理,术中出血的控制,如何选择适当的手术入路,术中手术视野的的暴露,肝脏离断平面的确定等。既往国内外部分学者,对肝中叶肿瘤的分型及手术路径的探究已有报道,如Qiu等[2]根据瘤体与第一第二肝门、下腔静脉的关系将肝中叶肿瘤分为4种亚型。Fang等[7]基于三维重建将肝中叶肿瘤分为5种亚型。虽然这些分型较为详细且基于分型采用不同的手术入路,但是过于细化而复杂的分型使得临床医师在决策时更加困难。本中心基于既往学者的分型,结合腹腔镜肝切除手术的技术特点,将分型简单化、实用化;并在此分型基础上,总结相应手术方法及技术要点,使其更有利于腹腔镜手术中的出血控制,第一、第二肝门血管的处理,视野暴露及断肝平面的确定。

对于肝中叶肿瘤的切除,断肝平面的精准确定是保证有效切缘及患者安全的前提,在肝脏实质离断过程中,由于肝内缺血线改变的不明显,术者往往会出现断肝平面的偏差[8]。慕内雅敏教授曾提出,肝静脉是肝段之间的天然分界线,通过阻断目标肝段入肝血流后,可在缺血的肝表面形成缺血线,此时显露与其相应的肝静脉,两者之间的平面即为术中所需的断肝平面,故在行解剖性肝切除时必须显露肝段之间的标志性肝静脉[8]。目前主流的手术入路按照解剖管道的优先顺序可分为循肝静脉入路和循Glisson鞘入路。1985年Couinaud[9]提出了Glisson肝蒂入路左半肝切除术的概念,1998年Takasaki[10]成功开展了采用Glisson肝蒂入路的肝切除术,但是由于对于肝蒂周围膜性解剖的认识缺乏,此种手术入路一直未形成标准化流程。2017年Sugioka等[11]提出Laennec膜可作为肝蒂分离的解剖层次。打开脏层腹膜进入Laennec膜与肝蒂间间隙,钝性分离目标肝蒂,离断部分尾状叶、Ⅳ段或Ⅴ段肝蒂细小分支,显露2或3级肝蒂后,分离悬吊,阻断肝脏确定缺血区域后明确手术切除范围[12]。肝静脉出血是术中最常见的出血,与肝静脉壁纤薄,表面无Glisson鞘的保护及易撕裂有关。同时肝静脉的解剖变异也是引起意外出血的原因之一,国外文献报道肝中静脉的前、后方分支数量明显少于左、右侧,同时前、后侧分支直径也较左、右小,因此,在暴露肝中静脉时,优先从前、后侧暴露能最大程度减少其分支的损伤[13]。而在循Glisson鞘入路时,往往优先显露出的多为肝静脉分支,沿分支寻找主干的过程中可能会因损伤主干或分支血管处理不当导致出血。而循肝静脉入路时,由于肝静脉主干的解剖相对固定,变异较少,我们在术前行薄层增强CT扫描后进行三维重建,精准定位肿瘤所处区域及其周围毗邻的重要脉管,确定肿瘤流域,术中行超声探查先行显露肝静脉主干,结合荧光导航再次精准确定肿瘤流域后离断肿瘤供血肝蒂和引流肿瘤流域的肝静脉分支,完整切除荷瘤区域,在保证肿瘤学切缘的同时,尽可能多地保留功能性残余肝脏实质,既降低了术后肝功能衰竭的风险,也为后续综合治疗的开展提供了保证。

总之,基于既往研究本中心提出此简单且实用的肝中叶肿瘤的分型及基于自制阻断钳的肝门阻断的方法,总结了肝中叶2区的手术技术要点,该方法安全可行,可为临床实践提供参考。