关节镜下早期自体肌腱重建在膝关节前交叉韧带断裂中的临床效果

刘红飞,柯荣军,查明建,刘方刚

(镇江瑞康医院 骨科,江苏 镇江 212001)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)损伤是临床上常见的运动损伤之一,随着全民健身的普及,单纯的ACL损伤越来越常见,尤其在体育运动中更是常见。损伤后会导致膝关节局部肿胀、疼痛,膝关节不稳和运动能力受限。对于爱好体育运动、ACL完全断裂的患者,关节镜下微创手术治疗暂无争议。随着治疗方式的优化和术后康复的重视,国内外一些学者主张伤后尽早修复重建ACL,因为早期韧带纤维化程度较高,重建韧带修复质量及本体感觉更好,术后修复速度也更快。同时,还能降低软骨磨损和半月板损伤的风险[1-3]。但传统观念认为早期手术会增加术后膝关节僵硬的发生率,不利于膝关节恢复,建议伤后延期手术[4-6]。早期手术联合术后康复锻炼是否会取得更好的效果,目前文献报道较少。我科与镇江市体育局合作,参加各种体育活动的医疗保障工作,筛选出急性膝关节ACL断裂的患者38例,按照手术时机将其分为早期手术的观察组和延期手术的对照组,给予围手术期的同质化处理,现将临床观察结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为单纯的膝关节ACL损伤,可合并软骨或者半月板损伤,但需半月板缝合、软骨全层损伤者除外。纳入标准:①18～50周岁的健康成年人,每周至少1次中等强度以上的体育运动,不合并影响运动的其他系统疾病;②单纯的膝关节ACL完全断裂患者,ACL断裂患者Lachman试验较对侧移动度明显增加,止点感消失,排除合并内侧副韧带损伤、半月板损伤绞锁以及术中需要缝合的患者;③能够配合在康复科功能锻炼3周,且每2周配合完成骨科随访的患者,排除功能锻炼不到位和失访大于2次的患者。两组患者术前一般资料仅膝关节活动度和VAS评分差异有统计学意义(P<0.05),患者其他一般资料详见表1。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 将患者按照手术时距离受伤时的时间分为观察组和对照组。受伤后3周内手术治疗的患者为观察组,3周～3月手术的为对照组,给予无差别的围手术期处理和术后康复锻炼,观察两组患者术后不同时期膝关节的功能。

1.2.2 功能测定 膝关节功能采用临床上膝关节运动损伤常用的AKS评分、Lysholm评分评测。大腿周径取髌骨上极上方10 cm处测量3次取平均值。均由第三者医师完成,整个临床实验过程和设计做到同质化,具有可比性、可操作性和较高可信度。

1.2.3 手术方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉,取自体腓骨长肌腱编制重建。关节镜下探查清理、明确诊断,如术中半月板需要缝合则不纳入本次临床研究。股骨侧骨道长度36～42 mm,肌腱深度均为30 mm。固定方式:股骨侧为Arthrex可调袢钢板+界面挤压螺钉,胫骨侧为界面挤压螺钉固定。

1.2.4 功能锻炼 术后患肢给予冰敷和膝关节铰链式卡盘支具固定保护,给予0～30度的活动范围,进行系统的康复科功能锻炼。①术后前2周:膝关节卡盘支具固定,0～30度活动范围,局部冰敷,做股四头肌等长收缩,康复师进行髌骨手法松解,主动练习直腿抬高。②术后2～4周:卡盘支具固定,0～60～90度活动范围,冰敷,主动屈伸膝关节;康复师继续进行髌骨手法松解,主动练习直腿抬高。③术后4～6周:卡盘支具保护,调至0度确保膝关节伸直位时患肢可部分负重,但需双拐保护下行走,加强膝关节主动屈伸练习,锻炼后继续冰敷;④术后6～8周:卡盘支具保护,调至0度患肢可部分负重,只需对侧手杖辅助。⑤术后8～12周:卡盘支具保护固定,练习步态,加强主动屈伸练习,使膝关节活动范围达到正常。⑥术后12周:去除辅助保护措施,练习肌力、步态,平衡性和灵活性,正常行走和下蹲。

1.3 评价指标 通过膝关节AKS评分、Lysholm评分评测患者膝关节功能。膝关节AKS评分分为膝关节评分和功能评分2部分,每部分满分100分,其中还设有减分项,分值越高说明膝关节自身状态及功能越好。Lysholm评分满分100分,分值越高,关节功能越好。

2 结果

2.1 两组患者膝关节AKS评分 两组患者在术后3、6月的膝关节功能评分及膝关节评分均高于术前(P<0.05),且观察组随着时间延长,膝关节功能评分提升幅度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 患者不同时期的AKS评分结果

2.2 两组患者膝关节Lysholm评分 两组患者在术后3、6月的Lysholm评分均高于术前(P<0.05),但两组在术后3、6月的Lysholm评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 患者不同时期的膝关节Lysholm评分结果

2.3 两组患者术后4周时膝关节状态 两组患者术后4周时膝关节活动度及大腿周径差异均无统计意义(P>0.05),而观察组膝关节主动活动90度时VAS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后4周时的膝关节功能状态

3 讨论

比赛时发生的膝关节损伤,以ACL最为常见。外伤后主要表现为局部肿胀疼痛、活动受限,场医一般会给予制动和冰敷暂时处理,送医等待进一步的专业处理[7]。

由于运动医学发展滞后、技术不成熟以及患者不重视等各种主、客观原因,膝关节ACL损伤常在后期才能得到治疗。随着运动医学的快速发展,以及全民健康意识的不断增强,目前膝关节的韧带损伤多能在第一时间得到及时有效的救治,治疗方法也从原来单纯的自体肌腱、异体肌腱,向人工韧带、缝合修复、生物因子治疗等多方面发展[8-10]。随着技术和知识的更新,面对膝关节ACL损伤,很多医师尝试实施早期手术,更早恢复膝关节的稳定性,以利于术后功能锻炼。经过临床观察,效果并不差于以前的延期手术[11]。对于爱好运动或者专业的运动员来说,这无疑是个好消息,因为该手术计划可以缩短治疗周期,促进患者更早、更快恢复,早日重返体育运动或赛场。

本研究主要筛选出急性膝关节ACL扭伤断裂患者进行手术并观察临床疗效(见图1),排除了高处坠落、车祸等高能量暴力所致的ACL损伤患者。患者多为年轻人,爱好体育运动,且依从性良好,能配合医师完成各种量表评测、康复锻炼及门诊随访。通过研究可以看出,观察组患者术前膝关节功能及状态较对照组评分均较差,差异有统计学意义(P<0.01)。但在术后3月和6月,观察组患者膝关节AKS膝关节评分和Lysholm评分与对照组相比差异无统计学意义(P<0.05)。虽然AKS功能评分术后3月和6月两组患者差异有统计学意义,但随着时间推移统计学意义越来越小,且临床意义不大,两组患者功能评分差距较小。术后6月时,两组患者临床膝关节功能评分均较高,膝关节功能恢复良好。这就说明早期手术并不会降低治疗效果,而且也不会增加术后粘连僵硬。手术安全可靠,这与国内一些学者的研究也不谋而合[12-13]。

A.观察组术前;B.观察组术后;C.对照组术前;D.对照组术后。

但本次研究选择的临床病例相对较少,且均为单纯膝关节ACL断裂的患者,围手术期功能锻炼的依从性较好。因此,并不是所有膝关节韧带损伤的患者均适合早期手术,尤其是合并骨折或多韧带损伤的高能量致伤患者。所以,本研究结果只推荐依从性相对较好的单纯膝关节ACL断裂的患者行早期手术治疗。