二维超声心动图联合时间-空间复合成像对胎儿Berry综合征的诊断价值

张文栋 马 斌 苏晓荣 郭文静 王瑷琳 李天刚

Berry综合征是一种临床罕见的先天性心脏病，发病率约0.046%［1］，产前超声诊断该病的报道较少［2-3］。该病在新生儿期即可出现肺动脉高压，随病情进展，肺动脉高压可进展为不可逆性。产前准确诊断可为临床早期干预提供依据，但由于二维超声显示血管立体结构方面存在不足，可能导致误、漏诊。时间-空间复合成像（spatio-temporal image correlation，STIC）能够直观立体地显示大血管空间结构，为Berry综合征的产前诊断提供重要信息。本研究总结了8 例Berry 综合征胎儿的二维超声心动图及STIC 图像特征，以期为临床诊治提供参考依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2018 年5 月至2022 年3 月甘肃省妇幼保健院经产前超声检查诊断为Berry 综合征胎儿8 例，孕妇年龄25～35 岁，中位数27.5 岁；检查孕周21～25 周，中位数23.5 周；其中单胎7 例，双胎1 例；8 例孕妇均无妊娠期相关合并症。排除标准：超声或临床资料不全；合并其他心外结构畸形引产且无病理检查结果。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦审号：2021-30KYSL），所有孕妇及其家属均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Voluson E 10 彩色多普勒超声诊断仪，RM6C 经腹部探头，频率2.0～5.0 MHz。孕妇取仰卧位，先行常规超声检查，评估胎儿生物学参数并判断是否合并结构异常。然后选取胎儿二维超声心动图模式，自腹部横切面开始，依次扫查四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管-气管切面、主动脉弓长轴切面，并结合CDFI 进行检查；于心尖四腔心切面、心室流出道切面等多个切面观察胎儿室间隔完整性；同时联合心室流出道切面、三血管切面和三血管-气管切面判断胎儿主动脉与主肺动脉间隔是否存在缺损及其分型，观察左、右肺动脉分支有无异常。于主动脉弓长轴切面观察主动脉弓离断（interrupted aortic arch，IAA）位置并进行分型。以主动脉弓长轴切面的二维图像为基础，调节取样框，获取该切面容积数据，每例胎儿采集3～5次，采集时间约8～12 s，存储容积数据并进行后续分析。根据获得的主动脉弓部STIC 数据，经三维重建显示主动脉弓立体形态，调整X、Y、Z 轴使其显示至最佳，结合二维图像及彩色血流判断主动脉弓部病变。采集过程于胎儿安静状态下进行。上述操作及后续STIC数据分析均由两名具有高级职称并拥有丰富胎儿心脏检查经验的医师完成。

2.分型标准：主-肺动脉间隔缺损（aortopulmonary septal defect，APSD）依据Berry 等［1］分型标准分为近端型（Ⅰ型）、远端型（Ⅱ型）及混合型（Ⅲ型），其对应的缺损部位分别位于紧邻半月瓣上方、升主动脉与肺动脉分叉之间、主动脉与主肺动脉间隔完全缺如。IAA根据Celoria-Patton 分型法［4］分为A 型、B 型及C 型，对应的离断位置分别位于左锁骨下动脉远端、左颈总动脉与左锁骨下动脉之间、无名动脉与左颈总动脉之间。

结果

8 例Berry 综合征病例基线资料、超声心动图表现、合并畸形及临床结局见表1；超声图像见图1，2。

图1 孤立性Berry综合征胎儿（病例3，APSD Ⅰ型，IAA A型）超声心动图表现

图2 Berry综合征合并永存左上腔静脉胎儿（病例7，APSD Ⅱ型，IAA B型）超声心动图表现

表1 8例Berry综合征病例基线资料、超声心动图表现、合并畸形及临床结局

二维超声心动图检查显示，8 例胎儿于心室流出道切面联合三血管切面或三血管-气管切面均发现APSD，其中Ⅰ型3 例，Ⅱ型5 例；主动脉弓长轴切面均显示存在IAA，其中A 型6 例，B 型2 例；三血管切面均见右肺动脉起源于升主动脉，左肺动脉起源于主肺动脉。8例胎儿均未合并室间隔缺损，其中3例为孤立性Berry综合征，5例合并其他心内结构异常，分别为合并永存左上腔静脉（left superior vena cava，LSVC）2 例、右位主动脉弓并迷走左锁骨下动脉2例、右室双出口1例。所有胎儿均获得满意的STIC 图像，对异常起源的右肺动脉及主动脉弓病变显示均良好。

本研究8 例病例中，6 例孕妇选择终止妊娠；1 例出生不久后即死亡；1 例出生后行手术治疗，出生后心脏CT检查结果与产前超声诊断结果一致，患儿存活至今。8例病例中，1例患儿存在部分染色体（7q35处）片段重复，其余7例未行染色体检查。

讨论

胎儿Berry 综合征是一种罕见的复杂先天性心脏病，室间隔完整的同时常合并APSD、右肺动脉起源于升主动脉、IAA 或主动脉弓缩窄（coarctation of aorta，COA）。这类组合畸形的发生与胚胎时期动脉干间隔的发育异常有关，如动脉干嵴和心球嵴相对愈合失败则导致APSD；第6对主动脉弓与肺动脉分叉部连接失败可导致右肺动脉与升主动脉相连，而左肺动脉仍为正常起源；上述一系列病理改变可引起主动脉远端即主动脉弓部血流量减少形成“窃血”现象，导致COA 或IAA 发生［1］。既往研究［5］报道Berry综合征的发生可能与染色体异常相关，包括13-三体综合征、9p24.2 微缺失、11q14.2 微缺失。本研究仅1 例胎儿进行染色体相关检查，结果显示7q35 处存在重复片段，其余病例均未行染色体相关检查。可见在临床工作中，对于怀疑Berry 综合征胎儿应建议进一步行遗传学检查以排除相关异常。

李静雅等［5］研究报道Berry 综合征的主动脉弓部病变常表现为IAA A 型，而IAA B 型及COA 较少见。本研究8 例胎儿均出现IAA，其中A 型6 例，B 型2 例，与上述报道基本一致。本研究病例均未见COA，分析原因可能为：①样本量小；②严重的COA 在二维图像上与IAA表现容易混淆，鉴别困难；③胎儿主动脉弓尚处于发育状态，存在COA 进一步发展为IAA 的可能。本研究8例胎儿中APSDⅠ型3例，Ⅱ型5例，未见Ⅲ型病例，可能是由于纳入样本量小所致。此外，本研究发现1 例IAA B 型和1 例IAA A 型合并永存左上腔静脉，2 例IAA A 型合并右位主动脉弓并迷走左锁骨下动脉。既往研究［5-6］也报道Berry综合征常合并左冠状动脉异常起源于肺动脉、主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄等畸形。由此可见，临床工作中考虑Berry综合征时应仔细观察是否合并其他心内结构异常。

Berry综合征在四腔心切面的图像常显示为正常，故仅靠常规四腔心切面和心室流出道切面的图像易漏诊。两大血管间隔回声出现连续性中断是诊断APSD 最关键的超声征象［7］，不同类型的APSD 缺损部位及大小不同，其中三血管切面、三血管-气管切面是其最重要的观察切面。本研究8 例Berry 综合征胎儿在上述切面均成功显示APSD，且三血管切面还能对IAA 或COA 进行判断。对于产前超声检查怀疑Berry综合征胎儿，应联合心室流出道切面、三血管切面、三血管-气管切面进行多切面连续追踪扫查，避免APSD漏诊及分型错误。分析二维超声心动图诊断上述病变易漏诊的原因可能为：①扫查过程中声束平行于主肺动脉间隔，易造成回声假性失落；②异常起源的右肺动脉骑跨于APSD 上时，存在右肺动脉与主肺动脉仍连续的假象；③重度COA 时由于其冠状面获取困难，易与IAA 混淆［8］。而STIC 技术通过获取心脏及大血管的容积数据并进行重建，可直观显示大血管三维立体图像［9］。本研究8 例Berry 综合征胎儿确诊时均为中孕期，此时羊水量多且胎儿四肢遮挡较少，均获得了满意的STIC 图像，能够清晰显示主动脉、主肺动脉及肺动脉分支，更加直观立体地观察主动脉弓部病变和异常起源的右肺动脉。由此可见，二维超声心动图联合STIC 技术能够提高对大血管立体空间结构的显示，从而提高该类畸形的产前诊断准确率。

通过对本研究病例进行分析发现，APSD或IAA是产前超声检查中最先被观察到的异常改变。因此在扫查胎儿心脏时，若发现胎儿APSD 且室间隔完整并合并COA 或IAA 时，应考虑本病可能。同样，在检查过程中若发现COA 或IAA 时，应仔细观察主-肺动脉间是否存在回声中断，并结合其他辅助切面和STIC 技术多角度观察右肺动脉的起源及血供来源，这对Berry综合征的诊断及鉴别诊断具有重要意义。既往研究［10］报道了未明确右肺动脉开口位置而漏诊的相关病例，故临床工作中需进行多切面动态连续扫查，结合STIC 技术进一步观察大血管空间位置关系，重点观察右肺动脉的起源及走行，以减少Berry综合征的漏诊及误诊。

本研究的局限性：①样本量较小，纳入胎儿的主动脉弓病变均为IAA，未见COA；②STIC 图像获取受多种因素影响，随着孕周增大，图像获取可能存在困难；③仅有1例胎儿进行遗传学相关检查，未能收集到足够的遗传学相关证据；④尽管产前超声检查是胎儿先天性心脏病检出的重要方法，但病理结果仍然是诊断的“金标准”，本研究纳入病例除1 例出生后行手术治疗外，其余病例均未能收集到对应的病理结果，今后应注重该类病例的随访及管理。

综上所述，Berry综合征胎儿的产前二维超声心动图和STIC 图像均有一定特征，可准确诊断并进行分型，对后续继续妊娠的选择和临床干预治疗至关重要，具有重要的临床价值。