前交叉韧带磁共振异常患者行单髁置换的临床疗效分析

刘宇博,郭东昇,虞宵,徐人杰,李索远,陈广祥,张向鑫*

(1.南京医科大学姑苏学院,苏州市立医院关节外科,江苏 苏州 215000;2.南京医科大学连云港医学院,连云港市第一人民医院关节外科,江苏 连云港 222000)

膝骨关节炎是骨科常见的增龄性疾病,约影响全球3亿人的日常生活,并且每年仍在持续增加[1]。而在疾病的早中期,膝骨关节炎多表现为前内侧间室的受累。随着科技进步以及保膝观念的流行,单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty,UKA)在临床得到广泛应用,相比全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点[2]。传统UKA手术适应证相对严格,包括对侧间室软骨完好,髌股关节面软骨、前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)完整以及膝关节活动基本正常[3]。有文献报道良好把握UKA手术适应证,结合手术医师的正确手术操作,UKA假体生存率与TKA无明显差异[4]。ACL为膝关节稳定的重要装置,慢性运动损伤及关节退变在MRI上均表现。本文通过回顾性分析苏州市立医院本部关节外科2019年1月至2021年12月收治的膝骨关节炎患者,对术前检查、X线片均符合UKA适应证,但术前MRI提示ACL信号异常,术中探查功能性完好的患者行UKA,并与术前MRI显示结果正常的患者作比较,评估术前MRI提示前交叉韧带结果异常的患者行内侧活动平台UKA的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)患者术前X线片、MRI确诊为膝关节前内侧骨关节炎;(2)术前MRI提示ACL为变性或部分撕裂(见图1),术中探查ACL生物学功能基本完好;(3)经过药物等保守治疗无效,要求手术治疗的患者;(4)无精神障碍,心肺功能可耐受手术。排除标准:(1)术前MRI提示ACL完全断裂或部分断裂;(2)术中探查发现ACL功能有损伤;(3)其他原因造成的骨关节病;(4)双膝关节手术者。

图1 术前MRIT2WI像表现为韧带内部分不规则形高信号,韧带大体形态增粗,但走形位置尚可

61例患者术前MRI中30膝ACL正常,31膝ACL异常,分为ACL-MRI正常组,ACL-MRI异常组。ACL-MRI正常组30例,男9例,女21例;年龄67～85岁,平均年龄(72.03±1.57)岁;左膝15例,右膝15例。ACL-MRI异常组31例,男11例,女20例;年龄65～80岁,平均年龄(71.87±1.37)岁;左膝14例,右膝17例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法及术后处理 本研究病例均由同一名关节外科高年资主任医生完成,假体选用第3代Oxford单髁。基本手术步骤:患者取平卧体位,大腿中上端上止血带。特殊腿架使患肢悬空固定,以便小腿术中可以自由屈曲90 °以上。髌骨内侧上缘至髌韧带内侧关节线下方约4 cm纵向切口,进入关节腔后探查ACL功能性是否完好及外侧间室软骨面情况,如完好则继续行UKA。完成胫骨及股骨截骨后,安装假体,全面活动膝关节,确认无撞击及下肢力线正常。冲洗缝合,术后不放置切口引流管。术后第2天嘱患者助步器辅助下地适当行走并完善下肢血管B超,口服利伐沙班抗凝。

1.3 观察指标 两组采用美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、膝关节活动度(range of motion,ROM)对术前及末次随访时的患者及膝关节状态进行评估,并观察术后膝关节假体松动、感染、垫片移位及磨损等情况。

2 结 果

61例患者均获得随访,随访时间22～24个月,平均为(23.86±0.57)个月。末次随访时,ACL-MRI正常组HSS评分(85.17±1.04)分,VAS评分(0.63±0.16)分,膝关节ROM(119.02±2.02)°,较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,ACL异常组HSS评分(86.19±0.87)分,VAS评分(0.68±0.12)分,膝关节ROM(116.81±1.91)°,较术前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时,两组间膝关节HSS评分、ROM、VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后均未出现假体感染或松动、垫片移位、深静脉血栓等并发症(见表2)。

表2 两组HSS功能评分、VAS评分、ROM比较

3 讨 论

早在20世纪70年代初,Marmor就已经首次尝试使用单髁表面置换术治疗膝骨关节炎,近年来随着保膝概念的深入及制造工艺的升级,活动平台UKA治疗膝骨关节临床应用日益广泛,文献报道其与TKA的假体生存率相当[4]。除了手术技术的提高、锻造工艺的革新之外,选择合适的膝骨关节炎患者,严格的手术适应证也起到了关键作用[2]。在以往的单髁适应证中包括:单纯的前内侧骨关节炎,完整的ACL,可以纠正的膝关节畸形(内外翻畸形,屈伸畸形均<15 °)。ACL断裂患者膝关节的不稳定,易造成假体早期磨损松动,大多数学者视其为UKA的禁忌证[5]。

在关节外科实际临床工作中,更多见的是ACL不同程度的退变损伤而非完全断裂患者,ACL在骨关节炎中经历一系列病理改变,包括髁间窝骨赘对ACL长期持续的撞击,慢性滑膜炎韧带纤维的营养缺失,胶原纤维束的逐渐裸露、松弛、断裂[6]。这是一个漫长、渐进的过程,任何尝试都应该为循序渐进的探索过程。本研究中选择MRI提示ACL变形或部分撕裂,且ACL功能性完好的患者进行初步研究,而非部分断裂患者。此类患者术中探查ACL基本功能性完好,仅仅有形态学的轻度损伤,故尝试使用单髁置换术。在UKA手术中去除撞击的骨赘后,ACL功能依旧保持完整,术后短期可取得满意疗效,对术后长期疗效有着重要作用[7]。

目前术前使用MRI判断膝关节韧带情况已普遍存在,本研究中患者术前均采用3.0T MRI、膝关节X线片及术中探查判断内外侧间室关节面软骨及ACL是否符合UKA手术指征,做可视化预估,更有利于术前规划。有文献报道可通过膝关节正侧位X线片加外翻应力,可判断ACL和内外侧间室软骨。侧位X线片可观察胫骨平台是否有前移来判断ACL功能[8]。但也有学者认为,单纯膝关节正侧位X线片不足以充分的判断ACL结构功能,对于外侧间室关节磨损、滑膜炎、侧副韧带损伤也判断不充分等[9]。笔者常规术前给患者行膝关节MRI检查,以更好地了解患者膝关节内其他重要组织,更有利于术前判断,如不适合UKA也可及时准备TKA的器械。术前MRI可直观的判断膝关节内、外侧间室关节面、髌股关节面、ACL以及半月板损伤情况等,但有Newman等[10]报道,大多数术前膝关节MRI上显示关节软骨损伤可能与实际临床意义关联不大,术前MRI影像学判断膝关节结构的损伤可能与术中探查结果并不一致;Hurst等[11]则认为术前MRI异常影像学结果可能与术后UKA疗效并无关系。

ACL上存在本体感觉器神经细胞,保留ACL患者具有较高的本体感觉度及满意度,切除ACL则对膝关节感觉功能及稳定性产生影响[12]。在一份报道中称ACL断裂UKA翻修率高,容易加速磨损,假体生存率低[13];也有学者持不同观点,认为ACL断裂与否与UKA生存率无直接联系,术后假体生存率差别不大[14]。有学者使用ACL重建联合UKA的手术方式临床效果满意[15],而有学者则认为此类联合手术技术要求高,术后并发症高,可能更适合行TKA[16]。MRI对ACL的描述包括变性、部分撕裂、断裂,这些描述与关节腔积液、慢性炎性滑膜的严重程度及影像科医师的经验均有一定关联,对术者的手术方式选择也会有一定影响。文献报道临床需要结合各类查体结合MRI来综合判断ACL的完整性[17]。UKA术前包括X线片、内外翻应力位X线片、上下肢全长X线片、膝关节MRI、下肢血管B超;术中包括对ACL的直接观察、勾拉、截骨后的内侧胫骨平台后方软骨观察,如完整则提示ACL功能性完好。笔者认为选择UKA患者需要的是ACL的功能性完整,而非形态学,这会对临床工作有新的启发。

本文存在的欠缺及不足:本项研究为单中心、回顾性研究,随访患者人数及时间均有限,得出的结果可能存在部分偏倚。UKA患者术后膝关节满意度相关因素有很多,不仅仅包括ACL的功能性完整,还有诸如假体位置安放、大小选择、股骨及胫骨截骨的角度、围手术期快速康复路径的实施,因此还需要后续进一步随访研究。

综上所述,术前MRI中ACL表现异常,但术中证实功能性良好的患者,采用UKA短期临床疗效满意,远期效果需要进一步随访研究。