HTO联合膝关节镜治疗膝骨关节炎的早期疗效观察

刘明星,郝杰,李松林,苗壮,韩凯飞,刘培来*

(1.淄博市博山区中医院,山东 淄博 255200;2.淄博市中西医结合医院,山东 淄博 255000;3.中国医学科学院北京协和医学院,北京 100730;4.山东大学齐鲁医院,山东 济南 250012)

胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)通过胫骨楔形截骨将力线矫正至外侧平台,减少膝关节内侧间室压力,从而缓解疼痛症状来治疗膝骨关节炎。随着手术技术的完善及内固定物的发展,HTO大量应用于年轻(<65岁)且活动量大的患者,取得了一定的效果[1-3]。传统HTO术后康复相对保守,建议患者术后6周再进行负重活动,降低了患者的满意度。本研究回顾性分析2020年7月至2021年6月在山东大学齐鲁医院关节科应用HTO联合膝关节镜治疗内翻导致的膝骨关节炎患者,旨在评估术后早期疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳排标准 纳入标准:(1)经X线等影像学检查确诊为膝骨关节炎伴内翻畸形。(2)膝关节活动度(range of motion,ROM)≥110 °、内翻畸形<15 °、屈曲挛缩<5 °,膝关节前后向、侧向稳定。(3)MRI提示内侧间室关节软骨退变Kellgren-Lawrence分级Ⅱ～Ⅲ级,外侧间室与髌股间室关节软骨退变低于Ⅱ级。排除标准:(1)术前X线片及MRI显示为内外侧双间室病变者;(2)凝血功能障碍者;(3)严重的创伤性膝关节损伤,先天性骨畸形者,合并外伤性与病理性严重骨折者;(4)合并化脓性关节炎、骨结核、类风湿者;(5)精神疾病致认知功能障碍者或合并严重心脑血管疾病无法耐受手术者。

1.2 一般资料 本研究25例患者,其中男性11例,女性14例;年龄47～65岁,平均(53.84±5.08)岁;左膝12例,右膝13例;病程3个月～10年。

1.3 手术方法 手术均由同一组医生完成。所有患者均采用全身麻醉。患者平卧位,患肢大腿根部绑止血带,压力250 mm Hg。首先在关节镜下探查交叉韧带、半月板及软骨磨损情况,行半月板成形或切除、滑膜清理、骨赘清理等相应处理,再于膝关节平面下5.0 cm处做长约7.0 cm的斜行切口,依次切开皮下组织,显露深筋膜、鹅足肌腱及内侧副韧带浅层并做骨膜下剥离,确定水平截骨线和上升截骨线。水平截骨线常位于鹅足上缘附近即平台下至少3.5 cm处,并且与胫骨平台后倾相平行;上升截骨线与水平截骨线成110 °,距离胫骨结节前缘约1.5 cm处。将第1枚克氏针从截骨线交叉点稍偏后位置打入并指向腓骨头中上1/3处;距离外侧关节面约1.5 cm,将第2枚克氏针平行于第1枚克氏针从后方打入;C型臂正位透视下2枚克氏针应完全重叠。用弧形骨撬保护后方神经血管并行截骨,按照术前设计,用无菌尺测量后,叠层骨刀法逐渐撑开,C型臂透视下测量下肢力线,用TomoFix锁定钛板固定,应用磷酸三钙人工骨根据截骨间隙行骨块切割塑形,放入截骨间隙。放置引流管,逐层缝合刀口,患肢应用弹力绷带加压包扎后返回病房。术前应用抗生素1次,首选头孢唑林,对于头孢过敏者使用克林霉素。术前0.5 h静脉应用氨甲环酸1.5～2.0 g,术中局部应用氨甲环酸1.0 g,术后应用氨甲环酸1.0 g。术后行X线评估内固定物位置。

1.4 围术期管理 术前与患者及家属仔细沟通,让患者对治疗过程充分了解,消除疑虑,增强自信。采用超前镇痛模式,术前口服止痛药如帕瑞昔布片等以及外用丁丙诺啡透皮贴进行超前镇痛,提高患者的痛阈,减轻疼痛反应;术中应用以罗哌卡因和帕瑞昔布为主的“鸡尾酒”进行局部注射以缓解疼痛。术中控制血压,减少出血,同时静脉联合局部使用氨甲环酸等止血药物。术中均不常规安置尿管。术后24 h内均拔除引流管。术后应用抗凝药,直至术后35 d,术后应用弹力袜、气压泵并加强股四头肌等长收缩运动和踝关节的屈伸运动,预防深静脉血栓的发生。术后第1天主要在床上行直腿抬高及踝泵运动,术后第2天可扶双拐下地行部分负重活动,术后4～6周内扶拐部分负重活动,术后6周复查X线片后根据具体情况决定是否完全负重活动。

1.5 观察指标 观察并记录术后引流量,术中及术后并发症发生情况。记录术前及术后第2天血红蛋白、C反应蛋白、白细胞及D-二聚体数值。选取术前、术后6周,术后3个月及术后6个月共4个随访节点,每随访节点行X线评价下肢力线及截骨愈合情况,采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)、纽约特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)评分评价膝关节功能。

2 结 果

2.1 一般情况 25例患者均顺利完成手术,计算术中平均失血量(58.40±29.21)mL,术后平均引流量(86.80±70.88)mL。术中均未出现合页处骨折、重要血管神经损伤等并发症,术后未出现刀口严重渗液,液化坏死、感染及下肢静脉血栓等并发症。

2.2 血液学指标 术前的血红蛋白(136.44±15.53)g/L,白细胞(6.06±1.70)×109/L,C反应蛋白(2.78±2.74)mg/L,D-二聚体(0.11±0.06)μg/ mL。术后的血红蛋白(124.92±15.02)g/L,白细胞(8.97±2.06)×109/L,C反应蛋白(21.44±16.57)mg/L,D-二聚体(0.71±1.48)μg/ mL。根据以上结果,血红蛋白、白细胞及C反应蛋白术前、术后血液学结果差异有统计学意义(P<0.05),D2聚体术前、术后差异无统计学意义。

2.3 膝关节功能 术前VAS评分(6.52±1.16)分,术后6周(3.64±0.70)分,术后3个月(2.48±1.23)分,术后6个月(0.92±0.76)分,术前与术后6个月比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术前HSS评分(75.16±5.42)分,术后6周(74.92±6.96)分,术后3个月(80.88±7.02)分,术后6个月(92.36±2.84)分,术前与术后6个月比较,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 术前与术后各节点评分对比分)

2.4 典型病例 47岁女性患者,“右膝关节疼痛1年,加重7个月”入院,入院诊断:右膝骨关节炎、右膝内翻畸形,行右膝关节镜下滑膜清理+右胫骨高位截骨内固定术,术后内固定物位置良好,内翻畸形得到纠正。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前下肢全长及正侧位X线片示右膝内翻畸形、骨关节炎

图3 术后半年双下肢全长X线片示右膝内翻畸形纠正

3 讨 论

《中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南(2007年版)》指出,骨关节炎在年龄60岁以上的人群中发病率可达50%[4]。膝关节是下肢负重的主要关节之一,同时也是骨关节炎的好发部位。HTO是通过截骨将力线转移,将内侧间室的负荷转移到外侧间室,从而解除内侧间室高压状态,使关节内异常磨损停止、炎症消退,与此同时使被磨损的软骨恢复到正常的生理环境,获得自我修复和再生的机会。HTO以恢复关节正常的生理状态为目标,保留了膝关节原生的各项结构,有利于患者术后膝关节功恢复[5]。本研究在术后6个月随访中,VAS评分及HSS评分较术前差异有统计学意义,证明术后早期患者疼痛较术前减轻,膝关节功能较术前改善明显。

同时围术期应用快速康复理念为指导可减少手术应激与并发症,降低手术风险,加快患者术后康复,减少住院时间及费用,改善手术体验,提高患者术后的生活质量及满意度[6]。比如本研究中围手术期采用多模式镇痛,术前1 d口服及外用止痛药物,术中全麻后加用股神经阻滞,术后应用止痛泵(48 h去除),同时通过术前0.5 h、术中局部应用氨甲环酸以及术后加用1次氨甲环酸减少手术出血,本组患者术后血红蛋白较术前无明显降低,均未输血,明显降低了术后输血率。

HTO术中,首先应用膝关节镜微创方式探查交叉韧带、半月板及软骨磨损情况,相应的行半月板成形或切除、滑膜清理、骨赘清理等处理,使治疗更为系统化、精细化,术中采用双平面截骨的方式,双平面截骨在前后方稳定性方面优于单平面截骨,能够增加截骨的接触面积,促进截骨处的早期愈合;同时在较大撑开角度时预防合页骨折的发生[7-9]。

其次,应用Tomofix锁定加压钢板,因钢板角度稳定性强,可以获得稳定的内固定,从而在保证矫正力线的同时加快截骨处的骨性愈合。同时,术中对于撑开角度>10 mm的患者,应用磷酸三钙人工骨作为植骨材料行人工骨植骨[10]。截骨后骨面出血较多,磷酸钙人工骨有很好的组织相容性和人工降解性,可以提高局部的骨质愈合既填塞了骨质缺损区,又能封堵骨面,减少术后出血,减少术后贫血的发生以及因血液丢失导致的感染风险[11]。Saragaglia等报道在HTO术中应用磷酸三钙植骨和钢板及螺钉固定截骨处骨愈合好,与自体髂骨植骨相比更具有优势,无并发症[12]。有文章报道HTO未行截骨间隙植骨术后出血量约为100 mL[13],本研究术后平均失血量(82.4±68.41)mL,与其相比,术后出血量减少。同时,磷酸三钙人工骨有一定的机械强度,填充至截骨间隙术中可起到部分支撑作用,更利于截骨处的稳定性。双平面截骨下Tomofix锁定钢板联合术中植骨能够获得坚强的内固定,为术后患者早期负重活动提供有力保障,有利于患者术后早期下地活动及功能锻炼,减少卧床并发症,尤其是深静脉血栓等并发症。

综上所述,HTO联合膝关节镜治疗膝骨关节炎,能够做到治疗精细化,早期效果安全可靠,可使患者更早、更优的开展康复锻炼、快速恢复膝关节功能,提高患者满意度,节省社会医疗资源。但本研究样本量较少,术后随访时间较短,仅能说明早期疗效,长期疗效还需进一步探讨研究。