HBV DNA载量水平与乙型肝炎相关肝癌指标的相关性分析及其对预后的影响*

谢 露 刘光伟 郭会军△

1.河南中医药大学第一临床医学院 (河南 郑州, 450000) 2.河南中医药大学第一附属医院

2020年世卫组织发布的全球最新癌症负担数据显示[1],原发性肝癌(HCC)居恶性肿瘤发病谱第6位,死亡率第3位,2020年我国HCC发病率居恶性肿瘤发病谱第5位。我国HCC发生的首要病因与慢性乙型病毒性肝炎(CHB)相关肝硬化的发生密切相关,抗病毒治疗后获得持续的病毒学应答能够有效降低HCC的发生风险[2]。研究表明,HBV感染者发生HCC的风险与HBV DNA的高复制密切相关[3]。因此积极控制病毒转阴,防止病毒再复制,筛查高危人群,尽早地发现、诊断、治疗,能够有效提高HCC患者的生存率。本研究通过回顾性的分析方法,探讨HCC确诊时HBV DNA初始载量水平对乙型肝炎相关原发性肝癌(HBV-HCC)复发情况及生存情况的影响,以期为HBV-HCC患者的治疗与预后评估提供帮助与指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年2月1日至2021年10月30日于河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆科住院治疗的HBV-HCC患者。纳入标准:①符合HCC的西医诊断标准;②符合CHB的西医诊断标准;③年龄≥18岁;④在我院确诊治疗或首次确诊治疗时资料信息完整。排除标准:①合并其他病毒性肝炎感染者;②合并其他肝病者(如脂肪肝、自身免疫性肝病等)。CHB诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[2]。HCC诊断标准参考《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[4]。

1.2 研究方法 通过电子病历系统检索并收集患者基本信息、既往病史、乙型肝炎相关血清学指标、HBV DNA初始载量水平、肝功能、凝血功能等指标。

根据HBV DNA定量将所有患者分为HBV DNA阴性组(<10 IU/ml)、阳性组分为低病毒载量组(<104IU/ml)和高载量组(≥104IU/ml);将HBsAg≤125 IU/ml定义为低水平,>125 IU/ml定义为高水平。以患者确诊HCC为事件的起点时间,观察终点为研究截止时患者生存状态(生存/死亡)。本研究通过河南中医药大学第一附属医院临床伦理委员会批准,批号(2022HL-191-02)。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入HBV-HCC患者207例,其中男性172例,女性35例,年龄27～83岁。不同病毒载量组间性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。3组患者生存期差异存在统计学意义(P<0.05),进一步两两比较发现,阴性组与阳性组相比、低载量与高载量组相比,生存期均更长(P<0.05)。见表1。

表1 不同病毒载量HCC患者一般资料比较

2.2 3组患者肝癌BCLC分期的比较 3组患者的BCLC分期差异有统计学意义(P<0.05),进一步两两比较发现,阳性组HCC患者与阴性组患者比较,BCLC分期均更晚(P<0.05)。见表2。

表2 不同病毒载量患者BCLC分级比较 [例(%)]

2.3 3组患者生化学指标的比较 见表3。

表3 不同病毒载量患者生化学指标比较 [M(P25～P75)]

2.4 3组患者CHB相关血清学指标的比较 3组患者HBsAg水平差异存在统计学意义(χ2=16.464,P<0.05),其中,阳性组HCC患者与阴性组患者比较,HBsAg水平等级更高(P<0.05),但低病毒载量组与高病毒载量组比较差异无统计学意义(P>0.05)。HBeAg、HBeAb、HBcAb水平3组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.5 病毒载量与各指标之间的相关性分析 相关性分析显示,HBV DNA载量水平与肝癌BCLC分期、HBsAg分级、HBeAg定性、HBcAb定性、TBil、AST、ALT、ALP、AFP、CA199、CA125均呈正相关(P<0.05),与Alb、A/G呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 病毒载量与指标之间的相关性分析

2.6 HBV DNA载量水平对HBV-HCC患者生存情况的预测价值 ROC结果显示,HBV DNA载量水平对HBV-HCC患者生存情况的AUC为0.663,95%CI为0.577～0.750,见图1A;HBV DNA载量水平对HBV-HCC患者复发情况的AUC为0.627,95%CI为0.550～0.704,见图1B。

图1 HBV DNA载量对HBV-HCC患者生存情况ROC曲线(A.生存情况,B.复发情况)

2.7 不同HBV DNA载量水平HCC患者的生存分析 3组HCC患者总生存情况比较,阴性组患者中位生存时间为45个月,低病毒载量组患者为30个月,高病毒载量组患者为27个月;经Log-rank检验,χ2=38.865,P<0.05,Cox生存分析结果显示高HBV DNA载量水平为影响总生存期的独立危险因素(HR=12.051,95%CI4.905～29.603,P=0.000),差异具有统计学意义,见图2A。三组中位无进展生存期分别为阴性组36个月,低病毒组14个月,高病毒组11个月,经Log-rank检验,χ2=17.928,P<0.05,Cox生存分析结果显示高HBV DNA载量水平为影响无进展生存期的独立危险因素(HR=3.053,95%CI1.840～5.067,P=0.000)差异具有统计学意义,见图2B。

图2 3组患者生存曲线比较(A.总生存情况,B.无进展生存)

3 讨论

随着我国乙型肝炎疫苗的广泛接种以及有效地抗病毒治疗,HCC人群的人口年龄标化率每年下降约2.3%[5,6],但由于我国仍具有较大的人口基数,人口老龄化严重等,这些因素仍然是肝癌疾病负担增加的主要原因[7,8]。我国HCC发生的较大一部分病因仍然是慢性HBV感染,因此积极探讨HBV相关指标在HCC发生发展过程中的作用及机制具有十分重要的意义。研究表明,血清HBV DNA载量、HBeAg状态与HCC的发生风险相关[9-11]。HBV感染时所诱导的免疫反应可以引发氧化应激反应从而对DNA造成氧化损伤,会进一步加重HCC的进展[12]。目前指南推荐的切除、肝移植以及局部消融治疗是HCC患者长期生存的重要手段,但遗憾的是,患者术后5年复发转移率仍高达40%～70%[13],且肝移植患者一旦出现肿瘤的复发转移,患者中位生存时间仅为7～16个月[14]。

本研究结果发现,3组患者中位生存时间存在差异(P<0.05),且K-M生存分析发现相比于病毒阳性患者来说,阴性患者能获得更长的生存期,阳性组中低载量组患者生存期长于高载量患者生存期(Log-rankχ2=38.865,P<0.05)。Cox分析结果提示,高HBV DNA载量水平是HCC患者总生存期的独立危险因素。既往研究发现,相比于高病毒载量来说,病毒长期阴性的患者1年和5年生存率均明显升高[15],提示HBV DNA水平与肝癌患者的生存率相关。既往亦有研究表明血清HBV DNA水平是影响肝癌预后的独立危险因素[16,17],抗病毒治疗能够明显降低肝癌的发生风险,生存率也得到显著提高[18]。与本研究结果相一致。将病毒载量与HCC复发情况进行分析发现,阴性组患者更少发生复发(P<0.05),且生存分析发现阴性组中位无进展生存期更长(36个月>14个月)。Cox分析结果显示,HBV DNA载量水平是HCC患者无进展生存期的影响因素,其中高病毒载量是影响复发情况的独立危险因素。国外学者研究发现高HBV DNA载量与HCC的发展关系密切[19,20],且病毒载量高于104IU/ml时肝癌复发风险明显增加,高病毒载量是HCC复发的独立危险因素[21-23],结果与本研究对比具有一致性。本研究发现,病毒载量水平对HBV-HCC患者预后具有一定的预测价值,但其效能并不高,可能与样本量小有关,其预测价值及效能仍需多中心、大样本的临床研究进一步验证。

研究表明,HBsAg水平与血清HBV DNA变化存在一定相关性,可以代表HBV复制cccDNA的数量,在一定程度上可作为HBV cccDNA检测的替代标志物[24,25]。对比不同病毒载量患者HBsAg发现存在统计学意义(P<0.05),且本研究相关性分析发现血清HBsAg水平与HBV DNA之间存在显著正相关(rs=0.265,P<0.05)。Tseng等[11]研究发现,即使在低病毒载量的患者中,HBsAg水平≥1 000 IU/ml者与HBsAg水平<1 000 IU/ml的患者相比,发生HCC的危险比(HR)为5.4。HBsAg水平较高的低病毒载量患者比HBsAg水平较低者可能具有更多的HBV整合肝细胞,整合病毒序列导致基因组不稳定性增加,这可能是这类患者具有较高HCC风险的原因。因此在抗病毒治疗的过程中,迅速的获得病毒学应答并控制病毒处于低于检测下限水平,持续HBsAg消失,是减缓CHB病程进展、防止并发症发生的有效手段[26]。患者血清学TBil、AST、ALP、GGT以及肿瘤标记物AFP、CA199、CA153、CA125可以发现,阴性组HBV-HCC患者相关指标水平更低,Alb水平更高(P<0.05),证明了抗病毒治疗并取得病毒学应答,有效控制病毒复制在HBV-HCC患者治疗中的积极作用,与指南[2,27]所要求的对于HCC合并HBV感染尤其是病毒复制活跃的病人,口服核苷酸类抗病毒药物应该贯穿疾病治疗的全过程,具有一致性。

HBV DNA载量水平与HCC BCLC分期、HBeAg定性、HBcAb定性、TBil、AST、ALT、ALP、AFP、CA199、CA125均呈正相关(P均<0.05),与Alb、A/G呈负相关(P<0.05),结果与既往研究[28-33]对比具有一致性。表明了抗病毒治疗,控制病毒复制在HCC患者中的作用。

综上所述,HBV DNA载量水平是HCC预后的影响因素,高HBV DNA载量是HBV-HCC的独立危险因素。但由于本研究采用回顾性的分析方法,研究选取资料完整的患者可能存在选择偏倚;研究样本量偏小,分析结果可能存在一定的偏倚;需要扩充更大的样本量和前瞻性研究来验证,为本病的诊疗提供更具有临床指导意义的循证医学证据。