Clover Health的数字健康实践样本

黄珊

曾被认为会颠覆传统医保产业的Clover Health，其宣称的商业模式是通过数据分析技术对客户进行健康管理，在提高客户健康水平、降低医疗费用方面实现量化，进而获取部分节约费用作为收益。不过，目前其市值从高峰时的百多亿美元降至不到十亿美元，可见用理赔数据来做大数据健康管理有相当大的缺陷。

曾经备受市场关注和看好的“大数据+健康险”创业公司Clover Health，迄今市值已从高峰时的百多亿美元降至不到十亿美元。数字健康这条路还能不能走得通？

与一般寻求通过IPO上市的公司不同，Clover Health寻求通过与特殊目的公司合并进行上市。2021年1月8日，Clover Health与特殊目的收购公司Social Capital Hedosophia合并，在纳斯达克上市。在与SPAC合并之前，Clover的股价约为每股10美元，而在上市首日，公司股价达到15.90美元，估值为37亿美元。

自从公开交易以来，Clover的股价就不容乐观，一些机构投资者乃至散户将Clover列为做空的目标，导致股价涨涨跌跌。其中，2021年2月份，一家做空机构Hindenburg Research将Clover Health列为目标，导致公司股价暴跌。

与此同时，该公司的股票也被散户盯上。根据HypeEquity的数据，Reddit上与投资相关的主题中，大约12%的帖子使用了“做空Clover”一词。Reddit上的散户纷纷涌入抢购Clover的股票，引发了几次反弹。其中，最厉害的一次反弹是在2021年6月8日，当时Clover股价大涨约186%，达到22.15美元，这一价格也是该公司的最高股价，对应的公司总市值也超过百亿美元达107.21亿美元。

两年时间过去，截至2023年8月初，公司市值已萎缩至6.39亿美元。

曾经的资本宠儿

成立于2013年的Clover Health，是一家以数据为导向的健康保险公司，为美国七个州的大约5.7万名会员提供Medicare Advantage健康保险计划（联邦医疗保险优良计划，简称MA计划），该计划将传统医学与健身、视力、牙科和营养计划结合在一起。

公司成立后迅速获得资本的大力支持，在几年时间里就获得了5轮以上的融资。

2015年9月，公司完成A轮融资1亿美元，同年12月完成B轮融资3500万美元；2016年5月，完成C轮融资1.6亿美元；2017年5月，完成D轮融资1.3亿美元。截至此次融资，公司估值达到12亿美元，成为“独角兽”企业。

2019年1月，公司完成了E轮融资5亿美元。至此，公司共融资9.25亿美元。

成立以来，Clover Health收入持续增长，但仍未进入稳定的盈利周期。

2021年第一季度是公司上市后的首个季度，Clover Health收入为2.003亿美元，比上年同期的1.655亿美元增长了21%，收入增长得益于其会员人数同比增长了18%；第一季度净亏损4840万美元。

2021年二季度，公司凈利润0.05亿美元，大大好于预期的-0.7亿美元，同期公司股价也创出历史高位；营收为4.12亿美元，较一季度的2.05亿美元增长一倍以上。

2022年，Clover Health营业收入达34.77亿美元，亏损3.61亿美元。到了2023年一季度，公司营收5.27亿美元，较上年同期大幅下滑41.08%；亏损0.726亿美元，较上年同期减亏484万美元。

会员数持续增长

截至2022年三季度，公司整体保障人数为25.46万人，较上同期的12.91万人增长近一倍。其中，保险会员数为88136人，上年同期为67281人；非保险受益人为166432人，上年年同期为61818人。

事实上，公司的会员数一直保持高速增长。从2013年至2017年，Clover Health的会员数从几千人增长至25550人，2017年营业收入预计为2.75亿美元。2015年，通过收集7000名会员的医疗数据以有效降低并发症及急性症状的发生，公司会员的再住院率降低了一半，由2014年的12%降至2015年的6%；糖尿病病人的血糖控制率（以糖尿病人的糖化血红蛋白水平低于9%为标准）与基准年度相比几乎翻倍；高血压病人血压控制率上升了18个百分点。

在2022年三季度报中，公司首席财务官Scott Leffler表示：“随着我们的投资组合不断成熟，基本运营趋势良好，非保险业MCR（最低资本充足率）为104.2%，公司继续限制调整后的SG&A增长，我们在本季度结束时拥有7.83亿美元的现金和现金等价物等。对于2023年，我们非常重视优先考虑盈利能力，并期望在2022年的水平上继续提高保险和非保险的MCR。”

公司首席执行官Vivek Garipalli表示，三季度强劲的业绩表现得益于保险MCR的大幅增长，而公司此前推行的Clover Assistant提供的宽医疗服务网络选择计划是核心关键，公司的PPO计划保持了3.5星的评级。

“我们继续扩大Clover Assistant的范围和能力，并相信我们的整体增长坚定地推进了我们改善每一个生命的使命。我们通过支持医生更早地发现和治疗疾病，以提高病人的健康和幸福感来实现这一目标。”公司总裁Andrew Toy补充表示。

Toy也认为，Clover Health将继续以高于市场的速度增长保险业务，坚定地把保险和非保险业务的盈利能力放在首位。“我们还将利用在参与全球和专业直接签约模式中的经验，专注于与公司战略和能力最为一致的供应商团体合作，以提供最好的价值型医疗。"

尽管公司管理层对未来充满信心，但无论是在公司业绩层面，还是股价方面，Clover Health都面临着不小的困难。

服务模式：慢病管理

Clover Health主营业务是为65岁以上的老年人提供MA计划，并使用数据分析技术进行慢性病管理。

通常而言，健康险公司希望承保的对象是健康的人群，由于慢性病人群会带来高昂的医疗费用，如何对慢性病人群进行控费一直是健康险公司经营的难点。Clover Health希望通过数据分析的技术对慢性病客户进行健康管理，控制医疗费用支出。

公司的三位创始人是健康险行业的连续创业者，他们所著的《大数据、预测分析和加强联系如何提高病人健康水平并降低医疗费用》一文对Clover Health在健康保险行业的切入点和商业逻辑进行了详细的阐述：65岁以上的老人患慢性病的风险更高，高发的慢性病包括糖尿病、心血管疾病、痴呆和关节炎等。患有慢性病的老年人被反复收治入院是导致医疗费用居高不下的原因。尽管MA计划优势计划与医疗机构掌握了数据的入口和医疗技术，但在理解和应用数据方面他们是非常落后的，这导致了护理的漏洞，病人健康水平不高，医疗费用居高不下。

这也是保险公司通常不愿意对高龄人群承保的原因。Vivek Garipalli认为，有效地使用大数据和预测分析，同时建立起保险公司与医疗机构的紧密聯系是修复这套系统的唯一方式。

● 慢性病管理：更大的控费空间

Clover Health选择了慢性病管理作为进入健康险领域的切入点，其认为慢性病管理代表着通过健康管理降低医疗费用、提高整体健康水平的极大控费空间。

Clover Health选择慢性病管理领域的原因是，慢性病的相关医学研究相较于肿瘤等疾病而言已较为成熟。以癌症的预防和治疗为例，关于癌症的诱因目前医学领域仍未得出统一的结论，这使得难以对癌症进行预测。然而，对于慢性病、心血管疾病等病症的影响因素研究现在已较为成熟，这意味着通过数据分析对这些疾病的并发症进行预测是有意义的。

公司提供的是MA计划。该计划是美国政府在1965年建立的一个全国性的社会医疗保险项目，主要面向65岁以上的老年人和患有特定疾病的残疾人。目前，美国约有5000万人口被Medicare计划覆盖。MA计划是Medicare中的一个细分市场，它允许其覆盖人群通过私人保险来获得保障。

根据公司提供的数据，2016年约有30%的Medicare覆盖人群通过MA计划来获得保障。在未来的5年中，该计划预计会占据Medicare计划超过40%的市场份额，这也代表着一个总收益超过5000亿美元的商业机会。预计在2030年，该计划市场的营收规模将达到8000亿美元。

Clover Health商业模式的特点是通过提高会员的健康水平降低医疗费用，这一模式与MA计划的计费方式非常契合。政府在该保险计划中采用了一个风险因素调整支付模型，在此模型下，政府每月依据会员的风险分数支付相对应的费用。这意味着，用户患病程度越严重，则保险计划获得的付费就越多。

举例来说，如果政府给一个健康用户每月支付500美元，那么对于一个糖尿病患者而言，政府每月所支付的金额将是1400美元。这些支付金额的标定值和在Medicare保险计划下照顾患有相同疾病的患者所需要的花费相同。在这样的一次性支付模型下，如果保险计划为糖尿病患者每人每月支付1400美元，而实际花费每月只有1000美元，那么每月将会有400美元的结余。这便是Clover Health通过降低医疗费用获得盈利的市场空间所在。

● 数据分析+提前干预：重塑健康险行业

传统保险公司同样拥有大量的数据，但并没有释放出数据的巨大能量。Clover Health将数据分析技术应用在健康险行业，目标是通过组织和使用数据，弥补医疗护理系统的漏洞，并使用数据科技以及网络化手段以优化、评估、迭代对会员健康的干预手段，提高会员的整体健康水平。

以对糖尿病并发症的预测为例，糖尿病人出现并发症的一个典型症状是眼睛变得浑浊，但很多人并不清楚这一点。

传统保险公司往往在客户发生理赔后的时点介入，而Clover Health希望把保险公司健康管理的介入点提早到理赔发生之前，通过数据分析识别客户发生并发症的风险，及早干预。

与其他保险公司不同的是，Clover Health并非只以理赔数据作为健康管理的依据，他们将会员的电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据等作为输入数据，通过机器学习的方法预测会员发生糖尿病并发症的概率。

Clover Health数据模型的输入数据包括：人口数据（例如年龄和性别）、疾病数据（会员的其他疾病，例如肥胖、心血管疾病和高血压）、药物数据（会员正在服用的糖尿病药物，例如胰岛素和二甲双胍）、病理数据（会员的病理检验数据，例如糖化血红蛋白水平）。并使用SQL（结构化查询语言）和Python（计算机程序设计语言）建立起一个数据仓库。

通过数据仓库可以进行评级、财务操作、客户服务、理赔核保等操作。根据Clover Health提供的内部资料，其对糖尿病人发生并发症的预测的准确率可达到80%。从财务的角度分析，每位Clover Health会员的平均住院费用为65000美元，通过对糖尿病人的健康情况进行预测和干预可以有效降低医疗费用。

风险和困境

如前所述，2015年到目前的数据和各方面运营情况来看，Clover Health的表现并不理想，其标榜的大数据应用完全没有帮助其在MA业务上进行突破，无论是会员数量的增速，医疗服务机构网络的维护还是理赔控制，其的表现都离预期非常远，而且连年亏损。

作为一家新的小保险公司，公司缺乏和服务方议价的能力。2016年，经过多轮谈判，公司拒绝接受新泽西州东南部最大的医疗机构Atlanti Care给出的价格，后者表示不再接受Clover Health的保险会员。缺乏议价能力导致CloverHealth这样由资本扶植出来的新保险公司在医疗网络上非常被动。

最关键的一点是，Clover Health的大数据分析在节省费用上还没有发挥出更明显的价值。虽然公司声称可以通过对用户理赔数据分析出其风险系数，并根据风险高低进行干预，比如给风险高的会员打电话，督促其去进行复诊或必要的体检等。但这些做法并没有直接带来可以量化的效果，而且整体业务的反复性较大，说明技术对赔付和控费的作用并不理想。

这可能也是公司股价不断下滑的背后原因。

当然，利用大数据来创新健康管理，是大势所趋，只是干预的效果到底有多少，目前无论是大保险公司还是Clover Health这样宣称以大数据见长的新型保险公司，都没有成熟模式来量化干预的效果。

首先是大数据的来源问题。保险公司很难得到全面的用户数据，如果仅基于理赔数据来做分析，第一是数据不全面。

第二个问题是数据不连续性。即使在美国这样成熟的商业保险市场，团体用户两三年换保险公司也很常见。由于之前理赔数据的缺乏，保险公司无法保证连续的数据来推断用户或者团体的风险。

最后则是数据滞后。理赔数据有几个月的滞后，如果保险公司要基于此做出干预，则无法准确判断用户当下的健康状况和所需的行动。如果只是根据历史数据进行趋势分析，则可能在某个节点上缺乏最接近的几个月的数据而造成数据不全。

从以上三个方面来看，用理赔数据来做大数据分析有相当大的缺陷。