1例食管异物致主动脉食管瘘患者的诊治与护理

李肖肖，白秋萍

（中国医科大学附属第一医院 1. 胸外科； 2. 放射线科，沈阳 110001）

食管异物是胸外科常见的急症，大多数和进食有关，由食物未充分咀嚼引起，发生后患者即刻感到咽痛或胸骨后疼痛，出现吞咽不适，也可以无症状，多发生在老年人和进食时注意力不集中者［1］。异物经常位于食管入口处或食管中段，少见于食管下段，大多数食管异物可早期经内镜取出，若未能及时取出，可能发生并发症，严重时危及生命［2］。食管异物导致主动脉食管瘘临床少见，预后较差。围术期对主动脉食管瘘患者及时给予有效的治疗和护理措施，避免发生更严重并发症，既能缩短患者的住院时间，也能改善患者的预后，最大程度达到预期治疗效果。本文总结和分析了我科收治的1例因食管异物导致食管穿孔并引发主动脉食管瘘患者的诊治过程、护理措施和护理理念。

1 临床资料

患者，男，47岁，因误吞鸭锁骨致食管破裂穿孔，于2020年5月7日于当地医院经胃镜取出 （图1）。12 d后因出现前胸及后背痛、黑便等症状于我院急诊就诊。5月19日行肺部增强CT扫描，提示食管破裂、降主动脉假性动脉瘤形成、纵隔感染。以“主动脉食管瘘”为诊断收入我科，行抗炎、补液等对症支持治疗，同时禁食水，给予胃肠减压。入重症监护病房后患者出现大呕血，呕出鲜血2 000 mL，生命体征不稳定，有失血性休克表现。因患者病情危重，经多学科会诊后拟定手术方案。

图1 术前胃镜检查所见

5月22日先由血管外科医生行胸主动脉破裂TEVAR术 （图2），再由胸外科医生行单孔胸腔镜纵隔脓肿清除和胸腔冲洗引流术，手术顺利。经重症监护病房治疗后返回我科继续治疗，期间于介入科留置空肠营养管，于我科在右肘部行中心静脉营养置管，给予肠内和肠外营养支持治疗。通过肠内营养治疗和肠外营养治疗，患者的营养状态逐渐改善，体能逐渐增强。

图2 胸主动脉破裂TEVAR术中所见

6月1日患者再次出现呕血，复查肺部CT，提示食管气管瘘 （图3）。经多次院内和院际会诊，于6月24日行食管覆膜支架置入术。术后1周，患者开始进行全流食。患者病情平稳，于7月3日出院，转至当地医院继续康复治疗。出院后1个月，患者于我院胸外科门诊复查，情况良好。

图3 肺部CT提示食管气管瘘

2 护理方法

2.1 术前护理

2.1.1 术前病情变化的监测和护理：

2.1.1.1 呼吸的监测和护理 常规给予患者中流量吸氧，严密观察患者病情变化，一旦患者出现胸闷气短、嘴唇发绀、血氧饱和度突然下降，立即给予呼吸球囊加压给氧，改善患者缺氧情况。当患者血氧饱和度维持在95%～100%［3］时，改为面罩吸氧。在吸氧保持血氧饱和度的同时，注意呼吸道的通畅，可将患者头偏向一侧，防止胃内容物反流引起误吸，导致窒息。

2.1.1.2 出血的监测和护理 食管异物多数可在内镜下取出，常见的术后并发症为出血和穿孔。因此，在取出食管异物后应着重观察患者是否有呕血和便血的情况，可通过胃肠减压盒中引流液的颜色和量以及大便性状初步判断。

2.1.1.3 皮下气肿的监测和护理 观察患者颈部和面颊部有无皮下气肿表现，有无吞咽困难等症状，可通过观察局部有无隆起及触诊有无握雪感，初步判断皮下气肿的发生。

2.1.1.4 感染和血糖的监测和护理 如患者体温突然升高，疼痛进一步加重，提示可能存在感染，应遵医嘱复查相关检查，给予抗感染治疗。应特别注意禁食水期间低血糖综合征的发生，若患者出现心慌、出冷汗、头晕、乏力等症状，应及时监测血糖，防止低血糖综合征导致患者昏迷，甚至死亡［4］。

2.1.2 术前健康教育：

2.1.2.1 患者术前教育 （1） 术前常规嘱患者取平卧位，少言语；（2） 嘱患者术后禁食水，静脉营养，维持水、电解质平衡，定期监测血生化、离子等变化；（3）嘱患者禁止自行调节静脉输液速度；（4） 吸氧期间，嘱患者禁止自行调节氧流量或自行关闭氧气；（5） 注意病房的防火、防热。

2.1.2.2 家属术前教育 禁止在室内吸烟，患者被动吸烟会加重病情；患者病情有变化时，需立即通知医生。

2.2 术后护理

2.2.1 排痰：术后充分排痰是胸外科手术后患者康复的重要影响因素之一，排痰的频率对患者术后生活质量有很大影响［5-6］。术后痰液黏稠度和呼吸道纤毛清除效率是影响排痰率的两大重要因素［7-8］，术后降低痰液黏稠度、提高呼吸道纤毛清除效率能够促进患者康复。提高胸外科术后患者排痰率的方法中，最主要的是胸部叩击疗法和雾化治疗。胸部叩击疗法是通过节律性振动使机械振动通过胸壁传导，从而促进纤毛摆动，加强咳嗽，使排痰率显著提高［9］；不断的叩击可以促进肺部血液循环，加快淋巴液回流，稀释肺部的痰液［10］，使痰液更易咳出。雾化吸入的原理是氧气的高速气流让雾化剂被气化，从而使浆细胞不断分泌，呼吸道内平滑肌舒张，从而改善通气，促进痰液排出。

2.2.2 气道护理：如需使用呼吸机辅助通气，呼吸机的正确使用尤为重要。应根据患者的血气分析结果、呼吸频率等情况调节呼吸机参数，保证呼吸机管道温度和湿度适宜。密切观察患者的呼吸情况，必要时经气道进行吸痰［11］。使用呼吸机辅助通气时，呼吸道长时间吸入未湿化的氧气会导致呼吸道变得干燥，既增加患者主观不适感，也会让痰液变得黏稠不利于排出。因此，可在患者床边放置加湿器，使呼吸道湿润，痰液稀释，从而促进痰液排出［12］。

2.2.3 胸腔引流管护理：

2.2.3.1 检查引流装置气密性 在进行引流管护理时，首先要检查引流装置气密性。患者采取半卧位，鼓励患者进行深呼吸，形成反射性咳嗽。水封瓶内水柱波动及有气泡溢出，说明引流装置气密性良好。

2.2.3.2 妥善固定引流管 引流管需固定在床缘上，并留有一定的长度，以保证患者翻身时不过度牵拉引流管，导致引流管脱出；在更换引流瓶或搬动患者时，应使引流管相对固定，且保持胸腔负压稳定，可用胶布将引流管近端再次固定于皮肤，并用血管钳进行夹闭。

2.2.3.3 保持引流通畅 将引流瓶置于低位，距胸腔闭式引流管口水平60～100 cm。准确记录引流液的颜色和量。注意引流管内水柱的波动情况，切勿折叠、扭转。可用手反复握压引流管，防止胸腔内引流管侧孔被血凝块堵塞。

2.2.3.4 及时处理引流管脱落 引流管接口处发生脱落时，立即双钳夹闭引流管，迅速更换引流装置；引流管自引流口脱落时，立即捏压伤口，消毒伤口，用凡士林纱布封堵。

2.2.3.5 拔管指征 待患者炎症指标下降至正常高值，且在试饮水后无主诉不适时，结合患者床头胸片，可考虑拔管。拔管后24 h内需注意患者有无面色苍白、胸闷气短、呼吸困难等症状，注意引流管口是否有漏气、渗液等现象。

2.2.4 空肠营养护理：主动脉食管瘘本质是一种感染，是由于胃肠道的细菌迁移到主动脉上，或者术前已存在的感染导致的假性动脉瘤。营养不良无论是对感染还是瘘口修复都有负面影响，因此需保证患者充分摄入每日所需营养。本例患者采取肠内营养支持治疗，于介入引导下置入空肠营养管。

2.2.4.1 空肠营养管的护理 首先将置入空肠营养管的目的详细告知患者；标记空肠营养管置入深度，妥善固定空肠营养管，防止管路移位、脱出；每天更换鼻肠管固定处胶布，并用温水清洁鼻腔。

2.2.4.2 空肠管饲营养的护理 空肠管饲营养时，通常使用专用的紫色输注泵管 管饲过程中患者可随意变换体位，无需保持半坐卧位或半卧位；也可在管饲过程中将床头适当抬高30°～40°，指导患者采取半卧位，管饲完成后30 min 内保持半卧位休息。为促进胃肠蠕动，管饲速度要适中，不应超过100～125 mL/h；根据患者情况酌情使用加热器，使输注温度保持在 38～40 ℃；营养液现配现用。滴注过程中，需用30～50 mL温水或者盐水冲洗鼻空肠管，每4 h 1次，出现冲洗无效或者阻塞的情况时，需反复冲洗，以保持管道通畅，实施过程中注意勿将空气注入，以免造成腹胀。

2.2.4.3 注意空肠营养不良反应 给予生理盐水口腔护理，2次/d，漱口液漱口按需即可。管饲期间密切观察患者有无呛咳、误吸、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等症状，认真评估输注营养状况，准确记录出入量。经过上述护理，患者在鼻饲营养过程中仍出现先腹胀后腹泻的症状时，在给予对症处理的同时，还要计算患者每日总摄入量是否达到标准，未达到标准时需要通知医生给予经肠外营养供给。应特别注意特殊病情的变化，因患者存在主动脉食管瘘，后继发食管气管瘘，所以治疗方案随时改变。因此，密切监测患者的生化指标和体质量改变，适当调整营养液的成分和输注量。

2.2.5 中心静脉置管护理：中心静脉置管成功后，需用敷贴或胶布将引流管固定在皮肤上，防止扭曲或打折，保持引流管通畅。护理单上详细记录导管留置时间和导管置入深度。每次换药后注明换药日期，一般每隔1周更换 1 次。通过观察导管暴露部分的长度确定导管置入的深度。评估导管是否脱出，在护理记录中如实记录。严格掌握输液速度和顺序，一般应达到80滴/min，如滴速小于50滴/min，提示导管堵塞。可行回抽试验判断导管是否堵塞，每天输液前用注射器将血液抽出并用2～4 mL生理盐水冲洗，输液结束后用生理盐水5～10 mL正压封管。检查穿刺交接处有无渗出和污染，确认导管连接装置是否松动、打折、脱落、回血和牵拉。若导管已脱出血管，应立即拔出导管，严禁将导管重新插入体内。

2.3 出院指导

嘱患者保持好心情；休息和饮食要规律；保持排气排便通畅；如出现呼吸困难、疼痛难忍、便血等症状，需要返院就诊。出院后饮食需由软食逐步过渡到正常饮食，避免进食质硬食物；改变饮食习惯，不宜过快过急，要仔细咀嚼，避免误咽，进食过程中千万不要大声说笑；规律作息，养成良好的工作习惯，不要含铁钉、大头针等物品进行工作；一旦发生食管异物，不要强行吞咽异物，以免加重对食管黏膜的损伤，应及时就医，采取科学、有效的治疗方式。

综上所述，本例患者先后行胸主动脉破裂TEVAR术、单孔胸腔镜纵隔脓肿清除+胸腔冲洗引流术、食管覆膜支架置入术，均为微创手术。对此类食管异物致主动脉食管瘘患者的护理关键点在于加强气道管理，鼓励患者积极咳痰，重视空肠营养管和中心静脉置管的护理。同时，要加强与患者沟通，重视术后护理指导，以促进患者围术期康复。