乌头碱中毒所致室性心动过速电风暴1例报道并文献复习

管静文，马晶茹，苏勐然

（沈阳医学院附属第二医院心内科，沈阳 110034）

草乌、附子因具有回阳救逆、驱寒止痛的功效，广泛被用于风湿麻痹的治疗，但由于炮制方法及用量不当等原因，乌头碱中毒的案例屡见不鲜。本文报道了1例乌头碱中毒后发生室性心动过速电风暴（electrical storm，ES） 的病例，具体如下：

1 临床资料

1.1 临床表现

患者，男，50岁，因“突发意识丧失、抽搐、呕吐2 h”收入院。现病史：患者于2 h前饮用自行煎服的中药 （生南星 0.25 g，生白附子 0.25 g，生草乌0.15 g，地龙10 g，乌丁10 g，申筋灯15 g，石膏25 g，芒硝15 g，地丰10 g，午见10 g） 后，出现全身麻木、恶心、呕吐大量胃内容物，伴大汗、四肢抽搐，口唇紫绀，之后意识丧失，就诊于我院急诊。心电图提示：室性心动过速 （心室率256次/min）。给予静脉推注胺碘酮 （5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg）、电复律后收入重症监护室。既往史：既往有腰痛病史，在家自行煎服中药 （药方同前） 已3个月，2次/d。1个月前，曾在服用中药后出现恶心、呕吐、全身麻木、意识丧失，于我院急诊科就诊，予以对症处理，好转后离院，未再随访诊治。体格检查：入院时意识模糊、躁动状态，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝。心电监护：室性心动过速，心率206次/min，血压85/65 mmHg，血氧饱和度80%。

1.2 辅助检查

急诊心电图：窦性心律，频发室性早搏二联律（图1）。入院时心电图：室性心动过速 （心室率265次/min） （图2）。急检血谷草转氨酶195 IU/L，谷丙转氨酶255 IU/L，血清肌酐119 μmol/L，肌酸激酶同工酶47 U/L，肌酸激酶364 U/L，肌钙蛋白Ⅰ 0.14 ng/mL，血常规、心钠素、电解质等基本正常。1周后复查肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白Ⅰ均正常。当日抢救床旁心脏彩色超声示：各心房、心室腔无扩大，室间隔及左心室壁运动幅度普遍减低、欠协调，室间隔增厚 （1.4 cm），左心室收缩功能减低，左心室射血分数41%。1周后复查心脏彩色超声示：各心房、心室腔无扩大，各瓣膜回声活动正常，室间隔增厚（1.3/1.6 cm），左心室舒张功能减退，左心室收缩功能正常，左心室射血分数58%。腹部彩色超声示：脂肪肝，肝囊肿。入院第8天行冠状动脉造影提示：冠状动脉硬化，慢血流（右冠优势型，左主干及左回旋支未见异常；左前降支中段斑块，狭窄20%；右冠状动脉中段斑块，狭窄20%，血流缓慢TIMI血流2级）。

图2 入院时心电图

1.3 诊疗经过

患者于00：16入科后，紧急行气管插管，经有创呼吸机辅助通气、中心静脉置管及股动脉置管，立即肾上腺素1 mg静脉推注后，应用胺碘酮 （先给予胺碘酮负荷量，即5%葡萄糖注射液20 mL+胺碘酮注射液150 mg，10 min内缓慢静脉推注，后5%葡萄糖注射液50 mL+胺碘酮300 mg以1 000 μg/min静脉泵入）。其后，行2次200 J同步电复律后仍为室性心动过速，血压不能维持。给予去甲肾上腺素 （生理盐水50 mL+去甲肾上腺素2 mg，以0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入） 及多巴胺 （生理盐水30 mL+多巴胺200 mg，以5 μg·kg-1·min-1静脉泵入） 升压，艾司洛尔 （生理盐水48 mL+艾司洛尔200 mg，以0.05 mg·kg-1·min-1静脉泵入） 抑制交感活性，仍为室性心动过速，血压不能维持，停用多巴胺。再用去甲肾上腺素 （生理盐水20 mL+去甲肾上腺素2 mg，缓慢静脉推注），同时再次予200 J同步电复律，血压明显升高，心率呈下降趋势 （血压159/95 mmHg，心率降至140～160次/min）。又给予艾司洛尔0.1 mg静脉推注后，血压降至87/69 mmHg，心率160次/min。

考虑应用去甲肾上腺素后患者血压升高显著，遂于01：18改用大剂量去甲肾上腺素 （生理盐水50 mL+去甲肾上腺素20 mg，以2 μg·kg-1·min-1静脉泵入），后血压稳定在110～150/75～100 mmHg，心率130～140次/min。于02：18应用普罗帕酮 （70 mg，10 min内缓慢静脉推注） 及地尔硫卓 （生理盐水50 mL+地尔硫卓50 mg，以10 mg/h静脉泵入） 纠正心律失常，血压降至95/54 mmHg，心率174～195次/min，遂将去甲肾上腺素上调至7.5 μg·kg-1·min-1泵入，后血压升至143～174/96～110 mmHg，心率降至160～170次/min，在血压升高基础上，将艾司洛尔上调至0.1 mg·kg-1·min-1泵入，后心室率呈进行性下降趋势，血压稳定在143/65 mmHg。约02：50将地尔硫卓下调至6 mg/h，艾司洛尔下调至0.03 mg·kg-1·min-1，去甲肾上腺素下调至4.5 μg·kg-1·min-1静脉泵入，约03：00转复为窦性心律 （图3），心率86次/min，血压102/70 mmHg，血氧饱和度100%。于06：00将去甲肾上腺素下调至2 μg·kg-1·min-1泵入，后逐步减停血管活性药及抗心律失常药物，次日顺利拔除气管插管，转入普通病房。

图3 转复为窦性心律时心电图

2 讨论

ES是指24 h内发生≥3次需抗心动过速起搏或电除颤的室性心动过速或室颤［1］。心室ES、难治性室性心动过速或室颤是临床工作中的极大挑战。本例患者发生室性心动过速ES，结合2次心脏彩色超声对比及冠状动脉造影结果，可基本排除器质性心脏病，且患者既往有服用该中药后发作类似此次心律失常的症状，考虑室性心动过速为服用未正规炮制且用量过大的中药后发生慢性乌头碱中毒所致。

草乌、附子均有致心律失常的作用。草乌浸酒外用或煎服用于治疗寒湿痹痛、跌打损伤［2］。附子可祛风湿、回阳补火、散寒止痛，用于治疗吐泻厥逆、风寒湿痹、心腹冷痛等［3］。草乌为毛莨科多年生草本植物乌头的母根，附子是乌头的子根，主要有毒成分均为乌头碱，毒性极强，人类中毒剂量为0.2 mg，致死剂量为2～5 mg［4］。乌头碱类药物附子的不良反应主要发生于未经炮制、煎煮不当、用量过大、生品用药、蓄积中毒等情况［5］。乌头碱类药物中毒表现为恶心、呕吐、口舌四肢麻木、共济失调、心律失常等。绝大部分中毒患者会发生心律失常，且多种类型心律失常合并出现，以室性心律失常最常见，难以纠正的ES和心脏停博为其主要死因［6-7］。

乌头碱致心律失常机制如下：（1） 提高异位节律点兴奋性，促发室上性及室性心律失常；（2） 心肌毒性作用影响心肌细胞能量代谢，细胞膜受损后自律性异常，整体电活动不同步，发生恶性心律失常、休克甚至死亡；（3） 中毒患者剧烈恶心呕吐、腹泻时，易出现低钾、低镁，使心肌兴奋性及异位起搏点自律性进一步增高［8］。中医的解毒方法为服用绿豆、蜂蜜、甘草、黑大豆、大黄等其中任一种［9］。西医的治疗原则为尽快催吐、洗胃、导泻等以清除毒物，纠正心律失常，补液扩容，维持呼吸循环稳定。因乌头碱亲脂性较强，还可通过血液灌流快速清除。有文献报道了4例急性乌头碱中毒的重症患者在中毒后3 h内，联合应用连续性静脉-静脉血液滤过和血液灌流后，症状显著改善，难治性室性心律失常得以迅速终止，故有条件者建议在服药后6 h内尽早行血液净化。抗心律失常的药物包括胺碘酮、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、利多卡因、镁剂、中药制剂（如双黄连粉针、生脉注射液等）、脂肪乳剂等。也有报道将植入临时起搏器和体外膜肺氧合技术应用于急性乌头碱中毒的治疗，提供了新的治疗方向且疗效肯定。

本例患者入科后发生恶性心律失常，持续低血压、意识模糊，不宜洗胃和服用解毒药物。除给予呼吸循环支持、补液扩容、稳定内环境外，本例治疗方案主要针对纠正心律失常。在治疗过程中，行多次电复律，应用多种不同作用机制的抗心律失常药物后，ES仍难以终止，循环不稳定，而转机则发生在大剂量去甲肾上腺素应用后，血压有明显升高，心率较前下降，血压升高可为抗心律失常药物的应用提供空间，两者共同作用下ES得以终止。去甲肾上腺素具有强大的α受体激动剂作用，主要收缩小动脉和小静脉，还具有较弱的激动β1受体作用，可使心肌收缩性增强，进而增加心排量，以上综合作用下，血压升高从而引起心率反射性减慢。而多巴胺虽然是去甲肾上腺素生物合成的前体，但实际上去甲肾上腺素升压幅度及效果均优于多巴胺，在更快速提升血压的同时，还可快速改善血流动力学，增强乳酸代谢功能，改善组织缺氧，保障重要脏器灌注，以减少早期病死率［10-11］。而多巴胺大剂量应用时缩血管作用明显，同时也更易诱发心律失常［12］，这也提示对于心源性休克患者，去甲肾上腺素优于多巴胺，尤其对于ES合并心源性休克患者，可考虑将去甲肾上腺素列为首选的升压药物。低血压休克状态越早纠正，越有利于提供后续抢救机会，预防多脏器功能衰竭，提高复苏效果，改善预后转归。