中老年冠心病患者疾病感知对生活质量的影响：链式中介效应分析

周鹤莲，张 林，周浩然，路一丹，高萌召，匡 霞，李远珍

（1. 皖南医学院护理学院；2. 皖南医学院第一附属医院心内科，安徽 芜湖 241001）

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）作为威胁人类生命健康的公共卫生问题，占全球疾病死亡构成比首位。据统计［1］，2019 年全球因CHD 死亡人数高达740 万。以CHD 为首的心血管疾病具有起病急、病情凶险、病死率高等疾病特征，而中老年人作为CHD 患病主要群体，更应引起关注。研究证实，疾病感知对生活质量、社会功能及预后存在负向预测作用，但对可能存在的中介变量尚未论证［2］。而运动康复作为CHD 控制倡议重要措施之一，可有效调节由疾病感知导致的躯体受限，降低心绞痛发生频率［3-4］。但中老年CHD患者存在的疾病感知差、运动恐惧等问题［5］，阻碍运动康复的有效实施。此外，CHD 作为一种身心疾病，中老年患者合并躯体活动受限、心理负担重的双重感知压力，消极应对是该人群最常见的行为表现［6］，对疾病治疗、康复依从及生活质量产生影响。目前针对运动恐惧、应对方式分别对疾病感知与生活质量的中介效应已在其他疾病中得到验证［7-9］，但暂无在中老年CHD患者中的研究。鉴于此，本研究引入运动恐惧、应对方式影响路径，试解释中老年CHD 患者疾病感知对生活质量的影响，旨在引起临床医护人员重视，形成临床管理规划，以期后续为患者的预见性护理及康复提供参考。

1 资料和方法

1.1 对象与方法本研究采用整群抽样法，选取2022 年3 月至9 月来自皖南医学院第一附属医院心内科336 例中老年CHD 患者作为研究对象。纳入标准：（1）≥45岁；（2）符合我国CHD临床指南诊断标准［10-11］；（3）意识及神志清晰，能完成基本阅读，能够理解量表内容并做出判断；（4）自愿参与此次研究并签署知情同意书。排除标准：（1）患各类精神病及不能有效配合调查者；（2）合并肝、脑、肾等重要脏器功能损害或其他严重慢性疾病的终末期患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表本问卷由研究者自行设计，调查条目包括性别、年龄、病程、服药数目等一般人口学资料和疾病相关信息。

1.2.2 疾病感知问卷简化版（Brief Illness Perception Questionnaire，B-IPQ）由新西兰学者BROADBENT E 等［12］于2006 年编制，由孙伟铭等［13］汉化并检验。问卷共8 个条目，采用Likert 11 级评分法计分，其中条目3、4、7 采用反向计分。问卷为单维度量表，总分与疾病自我感知危重度成正比，量表总Cronbach's α系数为0.770。

1.2.3 医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）由美国学者FEIFEL H 等［14］编制，由沈晓红等［15］汉化并检验。问卷共20 个条目，包括面对、回避和屈服3 个维度，量表以各维度得分高低分别进行评定，各维度总分为28、20、32。采用Likert 4级评分法，得分与各维度应对方式成正比。各维度的Cronbach's α 系数为0.60~0.76。

1.2.4 心脏疾病运动恐惧量表（The Tampa Scale for Kinesiophobia Heart，TSK-SV Heart）由瑞典学者BÄCK M 等［16］于2012 年基于恐动症普适量表扩展编制而成，中文由雷梦杰等［17］编译。量表由17个条目构成，包括危险感知、运动恐惧、运动回避、功能紊乱4 个维度。量表采用Likert 4 级评分，总分为17~68分，总分与测评者运动恐惧水平成正比，以总分≥37 分为评判高度运动恐惧标准。量表总体的Cronbach's α 系数为0.85，各维度Cronbach's α 系数为0.74~0.82。

1.2.5 西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaire，SAQ）由美国学者SPERTUS J A等［18］编制，是测量CHD 患者生活质量最常见的特异性量表之一。该量表共19个条目，包括躯体受限程度、心绞痛发作情况、心绞痛稳定状态、治疗满意度、疾病认知度5 个维度，各维度采用标准化得分，即（维度得分－该维度最低分/该维度总分）×100%，以各维度加和均分为SAQ 得分。总分0~100 分，得分与患者生活质量及机体功能状态成正比。量表总Cronbach's α 系数为0.769，各维度Cronbach's α系数范围为0.67~0.91。

1.3 资料和收集方法由研究人员共同会议讨论决定研究方法，根据研究对象的特异性选定最佳调研量表，并对调研人员进行统一、系统化培训。严格按照纳排标准选定研究对象，于入院后1~3 天进行访谈。调查正式开展前，要求保证在患者知情同意前提下，采取一对一指导问答调查，并杜绝采用诱导式语言。问卷结束当场收回，并由双人录入、核对、抽查，以确保问卷数据质量。

1.4 统计学方法使用SPSS 25.0 软件对一般人口学资料、B-IPQ、MCMQ 及SAQ 量表得分进行描述性统计、秩和检验及相关性分析；使用Amos 24.0软件构建疾病感知对生活质量的影响路径图。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析研究数据显示，研究人群年龄为46~94 岁，平均（68.91±11.07）岁，平均合并1.74种其他疾病，其他资料见表1。

表1 中老年冠心病患者生活质量的单因素分析

2.2 不同特征中老年冠心病患者生活质量得分比较单因素分析结果显示，不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况、吸烟史、饮酒史、每周运动次数、睡眠状态、病史及服药数目的中老年CHD 患者生活质量得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 中老年冠心病患者疾病感知、运动恐惧、医学应对与生活质量相关性分析患者B-IPQ 量表得分为（46.83±17.62）分，TSK-SV Heart 量表得分为（38.54±12.25）分，MCMQ 量表面对、回避、屈服维度得分依次为（18.60±6.32）、（16.06±6.02）、（11.31±4.70）分。生活质量与面对维度呈显著正相关（P＜0.05），与疾病感知、运动恐惧、回避及屈服维度均呈显著负相关（P＜0.05），见表2。

表2 中老年冠心病患者各变量得分及相关性矩阵

2.4 中老年冠心病患者生活质量结构方程模型的构建

2.4.1 模型构建与修正运用Amos 24.0 软件构建中老年CHD 患者疾病感知、运动恐惧、疾病应对与生活质量的路径模型。在遵循结构方程模型假设科学性的原则下，结合修正指数完成模型修改和调整，模型拟合结果显示，χ²/df=2.047（＜3），GFI=0.909（＞0.9），AGFI=0.879（＞0.85），RMSEA=0.056（＜0.08），NNFI=0.945（＞0.9），IFI=0.971（＞0.9），CFI=0.971（＞0.9），见图1。模型拟合系数均在正常范围内，表明模型整体拟合程度良好，为最优模型。

图1 中老年冠心病患者生活质量影响因素的结构方程模型

2.4.2 路径分析结构方程模型结果显示，疾病感知对生活质量具有直接效应（β=-0.178，P＜0.05），并通过运动恐惧、应对方式对生活质量产生间接效应（β=-0.263，P＜0.05），间接效应占总效应值的59.64%。使用偏差校正Bootstrap 方法对中介效应模型的间接效应进行验证，通过抽取2 000 次得到95%置信区间（95%CI），见表3。

表3 中介模型效应检验

3 讨论

3.1 中老年冠心病患者生活质量现况本研究结果显示，中老年CHD 患者SAQ 量表得分为（51.63±19.15）分，低于青年CHD 患者（56.30±8.90）分［19］。高龄、教育程度低、既往吸烟饮酒、每周运动次数少、睡眠状态差、病程长且服药数目多的单身女性患者生活质量更低，与王瑞等［20］研究结论一致。中老年CHD 群体伴随的机体功能衰退、激素水平紊乱是生活质量的关键影响因素，尤其针对高龄女性患者［21］。据统计［22-23］，急性心肌梗死的发病年龄为62~67 岁，女性疑似患病年龄普遍晚于男性10 余年，与雌性激素有助于调节脂质代谢，对心血管疾病具有保护效应有关，同时女性患者合并焦虑、抑郁等负性情绪加剧疾病负担。社会支持作为患者生活质量干预的新靶点，认为受教育程度高的已婚患者具有较高的主观、客观支持，更有能力支撑疾病经济及心理负担，与刘玮楚等［24］的研究结论一致。本研究提示身体活动减少是生活质量危险因素，身体活动可通过诱导组蛋白去乙酰酶开放调控及代谢途径，进而保护压力负荷下的骨骼肌及心功能［25］，鼓励患者参加身体活动对于生活质量的改善非常重要。因此，本研究评估了上述社会人口学特征对CHD 患者生活质量的影响机制，提示临床工作者可针对该特征人群进行预见性监测。

3.2 疾病感知对生活质量的直接效应本研究结果显示，中老年CHD 患者整体疾病危险性感知高于普通患者［26］，其中威胁性感知高水平患者占36.34%。在本研究患者疾病感知条目中，患者对于疾病病程、关注度和影响感知最强烈。疾病感知对生活质量具有显著预测作用（β=-0.441，P＜0.05），即中老年CHD 患者疾病危害性感知越高，生活质量越差，这与国外研究结论一致［27-28］。疾病感知是患者针对疾病综合性的认知，与患者自身病情、治疗方式等因素相关联，当患者感知到的症状群、病程、预后越差，反映由心功能介导的躯体功能受限越严重，生活质量越差。同时本研究样本纳入群体为中老年患者，伴随的文化程度低、理解能力差等老龄问题均加剧疾病感知能力。贾冠华［29］研究显示，与CHD 相关的12 个症状中，患者平均仅可识别4.47个，对症状不敏感和错误判断导致就医延迟的出现，致使患者错过最佳诊疗时机，加剧疾病所致的生活质量下降。由此可见，疾病感知是中老年CHD患者生活质量的重要影响因素，通过干预改变疾病观念并纠正误区，将对改善健康相关行为和结局助益。

3.3 运动恐惧及应对方式的链式中介效应本研究结果显示，45.36%的中老年CHD 患者存在高度运动恐惧心理，与血运重建术后患者的研究结论相似［30］。疾病应对方式得分较各维度总分，整体缺乏疾病正向应对能力。经Bootstrap 法检验中介效应模型显示，疾病感知可直接影响患者生活质量，还可通过运动恐惧、应对方式链式作用间接影响生活质量水平，占总效应值的59.64%。基本验证了Leventhal 的疾病自我调节常识模型（CMS）［31］，即中老年CHD 患者处于健康威胁状态时，会利用与疾病相关的认知或情感表征来理解疾病，该疾病危险性感知会加剧因运动康复造成的疼痛或再损伤的恐惧体验，造成运动恐惧症。并曲解由活动导致的正常心肺反应与不良心脏事件相关，进而表现为对身体感觉的过分关注、高度警惕等以被动为导向的消极应对行为。应对方式是影响患者生活质量的重要行为因素，消极应对方式限制了患者向外界寻求支持，与疾病的发生、发展与预后密切相关［32］。鉴于此，临床工作者对心血管疾病患者疾病认知实现早期筛查，通过临床症状管理中的健康教育等途径，引导患者树立疾病应对的积极态度，进而改善生活质量。

3.4 研究的局限与展望本研究将有助于对CHD患者生活质量的病理心理学机制有更深入的理解，并为心血管疾病健康管理的干预提供理论依据及参考意见。但由于该研究仅在单一机构中进行的，样本量较小，且针对单一时间点的横断面研究，无法描述变量间发展趋势，样本的代表性及研究结论的推广存在局限性。此外，疾病感知、运动恐惧及应对方式作为部分中介因素，尚需进一步探讨其他变量的影响。未来将综合量性研究与质性研究、横断面研究与纵向研究方法，开展多中心、大样本的调研，并结合疾病治疗层面相关变量，扩展中老年CHD患者生活质量影响因素理论模型。

4 结论

本研究对336 例样本的横断面研究显示，CHD中老年患者疾病危险性感知、运动恐惧心理偏高，疾病应对方式趋向消极，生活质量处于中低等水平。结构方程模型解释了生活质量各影响因素对其水平的促发机制，即疾病感知通过影响患者运动恐惧水平与应对方式进而降低生活质量。这要求临床工作者在注意患者病程进展的同时，也要预见性地关注到影响疾病应对的心理因素发生，从而对该群体健康促进提供助益。