86例宫内生长受限足月新生儿的左心结构及功能分析

李墨琦 丁瑛雪 崔红 姜丽娜 王子威 来艳如 李白虹 丁文虹

（1.首都医科大学附属北京友谊医院儿科，北京 100050；2.首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏科，北京 100029）

胎儿宫内生长受限（intrauterine growth restriction, IUGR）是由于母体因素、子宫胎盘因素及胎儿因素等多种病理因素导致的胎儿在宫内未达到遗传的生长潜能，导致胎儿大小异常，其发生率为8%～10%。IUGR 会增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、持续性肺动脉高压的发生风险［1-3］。有文献报道，IUGR 胎儿心脏收缩及舒张功能紊乱，脐血B 型钠尿肽显著升高，并且IUGR 与成年后心血管疾病有着密切联系［4-5］。目前国内外研究表明，IUGR 对胎儿期心功能及生后远期心血管系统发育产生不良影响［6-7］，但对患儿围生期心功能变化的研究仍然有限。研究表明，IUGR 患儿出生时心脏的收缩功能及舒张功能受损，心脏形态更趋向于球形，为了维持正常射血，其每搏输出量和心输出量出现代偿性升高［8］，但目前关于生后心脏功能及结构的变化尚无一致定论。本研究旨在通过对比IUGR 足月新生儿与非IUGR 足月适于胎龄儿的左心功能及结构，探究IUGR足月新生儿的左心功能及结构特点，分析IUGR新生儿体重、体表面积与左心功能及结构变化间的关系，以期为预后评估提供指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2022年1月在首都医科大学附属北京友谊医院出生的IUGR 足月新生儿为IUGR 组，并随机选取同期出生的非IUGR 足月适于胎龄儿为非IUGR组。

IUGR 诊断标准：受病理因素影响（母体、胎儿、胎盘疾病等），胎儿生长未达到其遗传潜能，超声估测胎儿体重或腹围低于相应胎龄第10 百分位数［9-10］。

排除标准：患有先天性心脏病（不包括卵圆孔未闭）、原发性肺动脉高压的新生儿，有窒息史的新生儿（Apgar 评分1 min≤7 分，或5 min≤7 分，并且均伴有脐动脉血pH＜7.2），以及伴其他严重并发症的新生儿。本研究已获得首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会批准（2022-KY-030-01），新生儿家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 基线数据采集

采集IUGR 组及非IUGR 组的孕母及新生儿的相关临床资料，包括孕母年龄、孕次、产次，以及新生儿出生时心率、血压等资料。

1.3 超声心动图数据采集

两组患儿超声数据均采用Philips-EPIQ 7C超声诊断仪，S12-4探头，频率为4～12 MHz。受检者平卧位、安静状态下测量。在胸骨长轴切面采用M型超声测量左室舒张末期内径（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、舒张末期室间隔厚度（interventricular septal enddiastolic thinkness, IVSd）、左室后壁厚度（left ventricular posterior walldepth, LVPWd）。根据二维超声测量左房内径（left atrial diameter, LAD），双平面法测量左室舒张末期容积（left ventricular enddiastolic volume, LVEDV） 及左室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume, LVESV）。彩色多普勒评估二尖瓣血流E峰和A峰，以及评估是否存在卵圆孔未闭。

左心室质量（left ventricular mass, LVM）根据Devereux 等［11］研究的公式计算：LVM=0.8×1.04［（LVEDD+IVSd+LVPWd）3-LVEDD3］ +0.6。左室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening,LVFS） 及左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF） 根据以下公式计算： LVFS=（LVEDD-LVESD）/LVEDD×100， LVEF= （LVEDVLVESV）/LVEDV×100。左室壁相对厚度（left ventricular relative wall thickness, LVRWT）用以下公式计算：LVRWT=（2×LVPWd）/LVEDD。每搏输出量（stroke volume, SV）、心输出量（cardiac output, CO）及心脏指数（cardiac index, CI）均根据LVEDV及LVESV计算获得。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两样本t检验。不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）［M（IQR）］表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。相关性分析采用Spearman 秩相关检验。计数资料采用频数和百分率（%）表示，两组间比较采用卡方检验、连续校正卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕母及新生儿资料的比较

本研究共纳入86 例IUGR 足月新生儿和86 例非IUGR 足月适于胎龄儿。IUGR 组双胎妊娠、孕母患有妊娠高血压、羊水过少、羊水Ⅲ度污染比例高于非IUGR组，新生儿的胎龄、出生体重、出生身长、出生时体表面积低于非IUGR 组（P＜0.05）。IUGR 组新生儿生后收缩压及平均血压低于非IUGR组（P＜0.05），但两组心率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组左心结构分析

IUGR 组患儿LVM、LAD、IVSd、LVPWd 低于非IUGR 组，新生儿的舒张末期室间隔相对厚度（IVSd/LVPWd）高于非IUGR组（P＜0.05）。两组患儿LVRWT差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组左心结构的比较

2.3 两组左心功能分析

IUGR组患儿LVEDD、LVESD、SV低于非IUGR组，E/A≥1 比例、CI 高于非IUGR 组（P＜0.05）。IUGR 组患儿LVEDV 与LVESV 均低于非IUGR 组，但两组患儿LVFS、LVEF 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组左心功能的比较

2.4 IUGR 组新生儿情况与左心结构、功能间的关系

Spearman 秩相关检验结果显示，IVSd/LVPWd与出生体重（rs=-0.229，P=0.034） 及体表面积（rs=-0.225，P=0.037）呈负相关（图1A～B），SV与出生体重（rs=0.241，P=0.025）及体表面积（rs=0.241，P=0.025）呈正相关（图1C～D）。

图1 IUGR组患儿IVSd/LVPWd、SV与出生体重、体表面积的相关性

3 讨论

研究表明，IUGR 会在胎儿期造成宫内慢性缺氧及营养供给不足，慢性缺氧会引起胎儿血液循环的再次分配，为了满足大脑及心肌的氧需求，机体会选择性地收缩血管，增加大脑及心肌的血供，致使胎儿心脏压力及容量负荷升高。随之作用在心肌纤维上的室壁压力升高，引起心脏重塑以对抗局部压力［12-13］。但因为IUGR患儿存在慢性缺氧及营养供给不足的情况，心肌组织不能进行正常的肥厚性改变，使得心脏的局部曲率半径发生变化，导致心腔趋向于球形［8，14］。对胚胎动物的研究显示，IUGR 组会出现左室扩张、心肌蛋白中心肌肌球蛋白重链和肌联蛋白数量减少、心肌细胞和组织减少、左室壁厚度减低、细胞凋亡及糖原增加等变化［15-16］。

本研究结果显示，IUGR 患儿的心肌质量与体格情况有关，其生后心脏几何形态不同于非IUGR组，其左室后壁相对较薄，但室间隔却相对肥厚。并且，IVSd/LVPWd 与出生体重及体表面积呈负相关，说明出生时体重越低、体表面积越低，其室间隔相对肥厚的程度越大。Fouzas 等［17］研究也发现，为了适应生后的循环系统变化，IUGR 患儿的心室形态发生了室间隔相对肥厚的改变，并且存在亚临床心功能受损。但本研究结果显示，IUGR患儿LVFS及LVEF与非IUGR组比较，差异无统计学意义，提示IUGR 组新生儿左心室收缩功能正常。另外，本研究中IUGR 组SV 明显低于非IUGR组，并且与出生体重及体表面积呈正相关，说明出生体重越低、体表面积越小，其SV越小，但CI较非IUGR组却显著升高。CI反映单位体表面积心脏的射血量，提示IUGR 组为了维持足够的CO，每平方米体表面积心脏的泵血效率提高，做功增加，即IUGR组左心室收缩功能的表现更好。这种变化一方面是由主动脉重塑及周围动脉张力的改变所致，另一方面是由交感神经刺激的增加引起患儿心脏的后负荷增加所致［18-19］。

E/A 比值可以评估心室舒张期的充盈情况，E/A＜1 可作为心力衰竭证据。与成人或年长儿不同，胎儿心脏顺应性较低，A峰大于E峰，胎儿期心力衰竭可表现为E/A 比值增高［20］。研究显示，IUGR 患儿在胎儿期及生后的E/A 比值显著升高，在生后6个月时降至正常水平［12，21-22］。本研究结果与之一致，IUGR 组新生儿E/A≥1 比例明显高于非IUGR 组，提示其心室顺应性降低，心室舒张功能表现为假性正常状态。这是由于IUGR新生儿生后时间短，心脏运动受胎儿期循环系统特点的影响，但其具体机制还需进一步探究。

胎儿期生长受限所导致的变化对心血管系统影响深远。在胎儿期，过高的压力及容量负荷会导致血管壁压力升高，内膜及中膜层增厚。在患儿生后的生长发育过程中，由于血管外周阻力升高，主动脉释放的结缔组织生长因子增加，血管壁弹性蛋白物质减少，进一步增加血管壁压力，最终导致左心肥厚及其他心血管问题［18，23-24］。此外，IUGR 儿童的生后追赶生长还与远期糖耐量受损、肥胖和非酒精性脂肪肝密切相关［25-27］。

综上所述，IUGR 新生儿的心脏结构及功能在胎儿期即出现了一系列病理性改变，对生后的左心结构及功能影响深远。IUGR 对儿童生后循环系统的影响及与心肺血管疾病之间的关系还需进行大样本数据统计分析研究，从而为患儿达到理想生长提供更多指导。

利益冲突声明：所有作者声明无利益冲突。