中药塌渍联合非布司他治疗慢性肾衰竭并痛风性关节炎的效果

李丹,胡乐,张细军

慢性肾衰竭(CRF)是由于各种慢性肾脏病进展为肾脏排泄、内分泌、调节功能障碍的临床综合征,具有较高病死率[1]。痛风性关节炎(GA)为临床常见的炎症性关节疾病,与高尿酸血症(HUA)发生存在密切相关性,是由于尿酸(UA)控制不佳导致尿酸盐不断沉积,并累及皮肤、肌肉等组织[2]。一旦两病共发,势必加重患者病情,增加治疗难度。非布司他为临床常用的降UA药物,药物进入人体后不经过肾脏排泄,可保护患者肾功能[3],但单一用药疗效不理想。中医治疗具有独特优势,其疗效逐渐获得临床认可。中药塌渍是一种药物联合磁波物理效应的外治疗法,对于关节炎等疾病有着确切疗效[4]。但目前临床对中药塌渍联合非布司他治疗效果的研究报道较少,仍有待更多实践证实。基于此,本研究旨在观察中药塌渍联合非布司他治疗CRF并GA的效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年3月—2022年3月于高安市中医院就诊的CRF并GA患者70例,按照随机数字表法分为对照组与观察组,各35例。2组性别、年龄、病程、原发疾病比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1,具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 诊断标准：(1)符合《慢性肾衰竭中西医结合诊疗指南》[5]中CRF西医诊断标准：患者表现出肾损伤[蛋白尿、尿沉渣检查异常、肾脏病理检查异常、影像学检查显示肾结构异常等,估算肾小球滤过率下降,<90ml·min-1·(1.73m2)-1持续3个月];中医证候诊断：气虚证(神疲乏力、少气懒言、动则气促等症状,舌胖有齿痕,脉弱)、阴虚证(潮热汗出、口干咽燥、大便干结、舌瘦红少苔、脉细数等症状)、阳虚证夹杂水湿证(畏寒肢冷、腰膝畏寒、舌胖苔白或水滑,脉沉迟无力等症状)。(2)符合《高尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南(2021-01-20)》[6]中GA西医诊断标准：受累关节(常见第一跖趾关节、踝、膝等关节)发红,严重者影响行走,经影像学检查显示存在至少1处骨侵蚀;中医早期证候诊断：湿热蕴结型(表现出下肢小关节红肿热痛,舌红,苔黄腻,脉滑数等症状)、瘀热阻滞型(表现出关节红肿刺痛,局部肿胀变形,屈伸不利,舌质紫暗或瘀斑等症状)、痰浊阻滞型(表现出关节肿胀,关节周围漫肿,舌胖质黯,苔白腻等症状)、肝肾阴虚型(表现出病久屡发,关节痛如被杖,局部关节变形、舌红少苔等症状)。纳入标准：(1)符合CRF、GA诊断标准;(2)CRF代偿期和失代偿期：估算肾小球滤过率<90 ml·min-1·(1.73 m2)-1;(3)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)近期1个月服用降UA药物者;(2)对本研究用药不耐受者;(3)合并恶性肿瘤、肝功能不全或其他严重疾病者。

表1 对照组与观察组临床资料比较

1.3 治疗方法 2组均给予常规干预,包括低嘌呤饮食、维持水电解质酸碱平衡等治疗。对照组给予非布司他片(杭州朱养心药业有限公司生产)40 mg/次口服,1次/d。观察组在对照组基础上联合中药塌渍治疗,方剂组成如下(均为加工药材)：威灵仙5 g,虎杖4 g,土茯苓4 g,大黄、川牛膝、玄胡索、红花、丹参、姜黄、生地黄、黄柏、玄参各3 g。将上述药物打成药粉,加用凉开水调成糊状,均匀涂抹患处皮肤上,再覆盖上纱布,TDP灯局部照射治疗,30 min/次,1次/d。2组均连续治疗2周。

1.4 观察指标与方法 (1)肾功能指标[血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)及UA]：于治疗前、治疗2周后,采集患者空腹静脉血液5 ml,分离血清(3 000 r/min,离心10 min),采用全自动生化分析仪检测上述指标。(2)关节体征评分：于治疗前、治疗2周后采用视觉模拟评分法(VAS)评估关节疼痛程度,评分范围0～10分,评分越高表明患者关节疼痛程度越严重。采用肿胀评分评估患者关节肿胀程度,无肿胀症状为0;皮肤纹理变浅且存在关节轻度肿胀为1分;皮肤纹理基本消失且关节肿胀,皮肤发红及显著肿胀为2分;皮肤纹理完全消失且关节肿胀,皮肤暗红及高度肿胀为3分。(3)不良反应：常见不良反应包括腹泻恶心、头痛和皮疹。

1.5 临床疗效判定标准 显效：关节肿胀、疼痛等GA症状及神疲乏力、少气懒言等CRF症状基本消失,且肾功能指标较治疗前提高≥80%;有效：上述GA、CRF症状有所改善,且肾功能指标较治疗前提高30%～79%;无效：上述GA、CRF症状无改善,且肾功能指标较治疗前提高≤29%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为97.14%,高于对照组的80.00%(χ2=5.081,P=0.024),见表2。

表2 对照组与观察组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 肾功能指标比较 治疗前,2组SCr、BUN、UA水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组SCr、BUN、UA水平较治疗前降低,且观察组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后肾功能指标比较

2.3 关节体征评分比较 治疗前,2组关节VAS评分、肿胀评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗2周后,2组关节VAS评分、肿胀评分较对照组降低,且观察组低于对照组(P<0.01),见表4。

2.4 不良反应比较 观察组与对照组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(14.29% vs.8.57%,χ2=0.565,P=0.452),见表5。

3 讨 论

CRF及GA具有类似病理机制,肾脏具有排泄及产生细胞因子的功能,当发生CRF时将降低肾脏清除能力,导致炎性因子体内潴留,促进炎症机制产生;而GA发生与免疫细胞相互作用激活炎症信号通路有关,故CRF并GA共病风险极高。非布司他属非嘌呤类选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,其药理作用是通过抑制还原型、氧化型黄嘌呤氧化酶,形成较为稳定的复合物,发挥降UA功效,且该药物不易受酶氧化还原状态的影响,安全性较高[7-8]。中医将CRF纳入“肾劳”“关格”等范畴,将GA纳入“痛风”“痹证”“历节”等范畴,认为CRF并GA患者多为本虚标实之证,肾失所主、脾肾虚衰,出现邪内生,气血功能运行不畅,骨脉失养,湿浊热毒流注肢体关节,瘀阻筋脉骨节,出现关节筋骨红肿剧痛及屈伸不利[9]。临床治疗以健脾补肾、解毒通络、活血化瘀为主。中药塌渍法属中医外治疗法,《素问·阴阳应象大论》曰：“其有邪者,渍形以为汗”。该策略是对所选中药磨成粉并加入适量赋型剂制成糊状,涂抹于特定穴位及患处,并通过递质促进皮肤吸收药物,加入红外线灯局部热疗,完成靶向给药;其中溻法是将含有中药药液辅料敷于患处,适用于不能浸泡的部位。其具体作用机制如下：第一,可通过热疗促进药物吸收,加速患处代谢,更好地渗透入脏腑,加速血液循环,增强药物疗效;第二,不仅可以治疗所塌部位的病变,疏其汗孔、宣导外邪,直达病所,发挥解毒通络之功;还可以通过经络“内属脏腑,外络肢节,沟通表里,贯穿上下”功效,提高机体免疫力[10];第三,方剂中大黄具有泻热毒、破积滞、行瘀血之功;虎杖、威灵仙具有祛风利湿,散瘀定痛之功;川牛膝、红花、丹参、姜黄具有活血化瘀之功;玄胡索具有镇痛之功;土茯苓具有解毒除湿,通利关节之功;生地黄具有清热凉血、养阴生津之功;黄柏具有清热燥湿、泻火解毒之功;玄参具有解毒消火之功。合方共奏解毒通络、活血化瘀之功。

本研究结果显示,观察组CRF并GA患者总有效率高于对照组,表明中药塌渍联合非布司他治疗CRF并GA可提高疗效,其原因在于中药塌渍可通过药物药理作用、热疗多靶点治疗,多途径干预病理机制,控制病情进展,提高临床疗效。

表4 对照组与观察组治疗前后关节体征评分比较分)

表5 对照组与观察组药物不良反应比较 [例(%)]

SCr、BUN为判断肾功能及疾病严重程度的常用指标,当机体发生肾衰竭时,上述指标将呈现异常表达。UA为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物,与肾小球滤过功能、GA病理进展相关。疼痛、肿胀与关节炎严重程度相关,疼痛越剧烈、肿胀越明显,说明病情越严重。本研究结果显示,治疗2周后,观察组SCr、BUN、UA水平及VAS评分、肿胀评分低于对照组,表明中药塌渍联合非布司他治疗CRF并GA可缓解关节症状及改善肾功能,降低UA水平。其原因在于非布司他可以通过选择性结合黄嘌呤,减少UA形成,发挥痛风治疗作用,缓解病理机制引起的疼痛、肿胀症状;同时还可以对患者肾脏产生保护作用[11]。中药塌渍联合非布司他治疗可以进一步提高临床疗效,促进患者肾功能恢复,改善关节疼痛及重症。现代药理学研究证实,中药塌渍中诸多成分均有明显功效,如大黄可以直接影响肾小球上皮细胞,改善系膜细胞增生,抑制肾衰竭病情进展;虎杖具有抗病毒、改善微循环、抗炎等多重功效;药材合用可以对肾脏及关节炎发挥疗效,促进肾功能恢复。此外,湿敷可以直达病所,经肌腠毛窍、脏腑,通经贯络,作用于全身,增强机体免疫力及恢复功能;热疗可以加速药物起效,缓解关节患处炎症引起的灼热感、疼痛感,继而减轻患者关节疼痛及肿胀。

本研究结果显示,观察组与对照组不良反应总发生率间无统计学差异,说明中药塌渍联合非布司他治疗CRF并GA安全性较高。其原因为中药塌渍属外治疗法,且多为天然药材,不良反应较少,且中药塌渍疗法是经皮给药,可以不经过肝脏的首过效应和胃肠道的破坏,且不受胃肠道中液体(如胃肠道酶、消化液)影响,在提高生物利用度前提下,降低药物不良反应。未来还需要多中心、大样本研究进一步证实。

综上所述,中药塌渍联合非布司他治疗CRF并GA的效果显著,可有效改善患者肾功能,降低UA水平,缓解关节疼痛及肿胀症状,且安全性较高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。