急性视网膜坏死综合征患眼视力预后的影响因素分析

李则宇, 黄子旭, 许静璇, 袁琼琼, 宋宗明

(1. 新乡医学院, 河南 新乡, 453000;2. 郑州大学人民医院/河南省人民医院/河南省立眼科医院, 河南 郑州, 450003)

急性视网膜坏死综合征(ARNS)是一种以全葡萄膜炎、动静脉炎和坏死性视网膜炎为特征的严重感染性葡萄膜炎[1]。ARNS的发病率约为1/2 000 000, 发病人群无明显性别及年龄差异[2]。该病通常表现为单眼受累,双眼发病的情况较少出现(5%～10%)[3], 眼内液聚合酶链式反应(PCR)检测可确定ARNS病毒株并明确诊断[4]。ARNS的基础治疗方案是全身和玻璃体内抗病毒药物治疗,亦可采用全身或局部糖皮质激素抗炎治疗,还可通过全视网膜激光光凝术(PRP)、玻璃体切割术(PPV)预防或治疗视网膜脱离(RD)[4]。尽管近年来ARNS的治疗技术逐渐改进,但若未早期进行有效治疗,大多数患者视力预后较差,最终仍会出现严重视力下降及RD, 造成严重的家庭和社会负担。相关研究[5-6]显示, ARNS患者的治疗方法、视力预后和RD发生情况均存在很大差异。本研究对ARNS患者进行长期随访,并结合术前视力、眼部病变受累程度等进行分析,探讨ARNS患眼视力预后的相关因素,旨在早期明确疾病发展方向并及时调整治疗方案,进而降低RD发生率,改善视力预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2018年6月—2022年6月就诊于河南省人民医院眼科并确诊ARNS的31例(37眼)患者作为研究对象。ARNS诊断标准[7]: ① 视网膜周边部出现1个或多个边界相对清楚的灰白色坏死病灶; ② 未给予抗病毒治疗,病情迅速进展; ③ 病变呈环周进展; ④ 伴有动脉受累的闭塞性视网膜血管病变; ⑤ 眼前节和玻璃体腔出现显著的炎性反应。纳入标准: ① 符合ARNS诊断标准者; ② 具备良好依从性和完整临床资料者。排除标准: ① 随访时间短于3个月者; ② 合并其他可能影响视力的眼部疾病者,例如严重的角膜疾病、青光眼和糖尿病视网膜病变等; ③ 入院前患眼已行PPV治疗者。所有治疗均在经验丰富的眼底病医师指导下进行,术前所有患者签署知情同意书。本研究严格遵守《赫尔辛基宣言》的伦理原则。

1.2 资料收集

记录所有患者的年龄、性别、眼别、视力、眼压(IOP)、免疫状况和PCR病毒种类等基本资料。采用国际标准视力表检查最佳矫正视力(BCVA), 为了便于分析,转换为最小分辨角对数(logMAR)进行记录,将指数、手动、光感、无光感分别记录为logMAR视力2.1、2.4、2.7、3.0[8]。

ARNS患者眼部病情变化包括玻璃体炎症程度、坏死性视网膜炎区域、眼底坏死面积、是否累及黄斑、是否发生RD等,由2名视网膜专家从眼科检查(超宽视野视网膜成像、光学相干断层成像和眼科AB超等)结果中收集整理并进行分级。① 玻璃体炎症程度: 通过玻璃体混浊细胞个数判定,分为轻度、中度、重度[9]。② 坏死性视网膜炎区域: 根据HOLLAND G N[10]提出的巨细胞病毒(CMV)视网膜炎眼底坏死分区标准进行划分。1区为病变累及距视乳头1 500 μm或距中心凹3 000 μm以内的区域; 2区为从1区向前延伸至赤道部的区域,远端至涡静脉; 3区为2区向前延伸至锯齿缘的范围。③ 眼底坏死面积: 分为<25%、25%～<50%、50%～75%和>75%[11]。④ 记录是否进行预防性PRP、预防性或非预防性PPV治疗,并记录填塞物类型等。⑤ 记录患者随访期间接受的所有附加手术,如白内障手术、硅油取出术等,并记录术后视网膜解剖复位结果和相关并发症。

1.3 治疗方法

所有ARNS患者最初均接受全身性抗病毒药物: 静脉注射阿昔洛韦7～10 d, 剂量为1 500 mg/(m2·d), 然后改为口服药物维持治疗。对于全身抗病毒治疗后玻璃体混浊加重、视网膜坏死面积扩大、视网膜炎累及视神经或黄斑的患者,常联合应用玻璃体内注射0.1 mL更昔洛韦(20 mg/mL)或0.1 mL膦甲酸钠(24 mg/mL)治疗。对于无糖皮质激素禁忌证的患者,于抗病毒药物使用24～48 h后给予全身激素治疗,即口服泼尼松片0.5～1.0 mg/(kg·d)。对于早期玻璃体轻中度混浊者、未发生RD者或无明显视网膜破裂者,使用预防性激光光凝治疗。若全身治疗联合眼内抗病毒注射治疗后,玻璃体严重混浊而影响激光操作或眼底探查,或玻璃体机化牵拉视网膜形成裂孔导致RD, 则行预防性PPV或治疗性PPV联合硅油或长效气体C3F8填充术。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS 25.0软件包对数据进行统计学分析,采用Kolmogorov-Smirnov法对计量资料进行正态性检验,服从正态分布时采用均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,不服从正态分布时采用[M(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验,计数资料采用[n(%)]表示,组间比较采用Fisher确切概率法。采用单因素和多因素Logistic回归分析明确ARNS患眼视力预后的危险因素,绘制受试者工作特征(ROC)曲线,根据曲线下面积(AUC)等指标评估危险因素的诊断效能。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线人口学特征比较

根据末次随访时BCVA情况,将患眼分为A组(BCVA≥0.1)24眼和B组(BCVA<0.1)13眼。A组初诊BCVA优于B组,差异有统计学意义(P<0.05); 2组其他人口学特征比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患眼基线人口学特征比较

2.2 基线眼部特征比较

相较于视力预后较差的B组, A组病变较少累及黄斑, RD发生率低,玻璃体炎症反应轻,坏死性视网膜炎多累及3区周边部,且眼底视网膜坏死面积小,差异有统计学意义(P<0.05); 2组其他眼部特征比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患眼基线眼部特征比较[n(%)]

2.3 治疗情况比较

2组在入院前使用糖皮质激素治疗、玻璃体腔注药、RD前行预防性PRP或预防性PPV治疗、症状出现至启动抗病毒治疗时间方面比较,差异无统计学意义(P>0.05); 本研究中共有16眼接受PPV治疗,其中A组6眼(25.00%), B组10眼(76.92%), 差异有统计学意义(P=0.005), 见表3。

表3 2组患眼治疗情况比较[n(%)][M(P25, P75)]

2.4 视力预后的单因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示,初诊BCVA(OR=0.174, 95%CI: 0.052～0.582,P=0.005)、累及黄斑(OR=0.042, 95%CI: 0.005～0.380,P=0.005)、RD(OR=0.034, 95%CI: 0.004～0.317,P=0.003)、玻璃体炎症程度(OR=0.159, 95%CI: 0.042～0.603,P=0.007)、坏死性视网膜炎区域(OR=0.191, 95%CI: 0.065～0.565,P=0.003)、眼底视网膜坏死面积(OR=0.211, 95%CI: 0.081～0.552,P=0.002)、PPV(OR=0.100, 95%CI: 0.020～0.489,P=0.005)均为ARNS患眼视力预后的影响因素,见表4。

表4 ARNS患眼视力预后的单因素Logistic回归分析

2.5 视力预后的多因素Logistic回归分析

将单因素Logistic回归分析中差异有统计学意义的变量(初诊BCVA、累及黄斑、RD、玻璃体炎症程度、坏死性视网膜炎区域、眼底视网膜坏死面积、PPV)纳入多因素Logistic回归分析,结果显示,较差的初诊BCVA(OR=0.066, 95%CI: 0.007～0.665,P=0.021)、发生RD(OR=0.011, 95%CI: 0.001～0.341,P=0.010)是ARNS患眼视力预后不良的独立危险因素,见表5。ROC曲线显示, RD(AUC=0.840, 95%CI: 0.709～0.970)对ARNS患眼视力预后不良的预测效能优于初诊BCVA(AUC=0.772, 95%CI: 0.595～0.950), 见表6、图1。

图1 初诊BCVA、视网膜脱离预测视力预后的ROC曲线

表5 ARNS患眼视力预后的多因素Logistic回归分析

表6 独立危险因素对ARNS患眼视力预后的预测效能

2.6 治疗结果

37只ARNS患眼中, RD发生率为51.35%(19/37), 患眼发生RD距离初次发病的时间为1～123 d。经全身抗病毒和抗炎治疗后, 72.97%(27/37)的患眼眼底视网膜坏死灶完全消失,视网膜坏死灶完全消失至开始全身抗病毒治疗的时间为15～150 d; 27.03%(10/37)的患眼仍残存少量陈旧性视网膜坏死灶。

本研究共有20眼进行PPV治疗,其中16眼(80.00%)因RD行治疗性PPV(设为治疗性PPV组), 4眼(20.00%)因严重玻璃体混浊行预防性PPV(设为预防性PPV组)。初次PPV治疗后1 d, 20眼均实现视网膜解剖复位(100.00%); 随访过程中, 3眼(15.00%, 预防性PPV组2眼、治疗性PPV组1眼)因硅油乳化和并发性白内障行硅油取出术+白内障超声乳化吸除(Phaco)+人工晶状体(IOL)植入术。治疗性PPV组中, 1眼于随访第8个月时行Phaco+IOL植入术+玻璃体腔硅油取出术,该患者于随访第11个月时出现复发性RD,随后在重水辅助下再次行PPV联合硅油填充术,直至末次随访时仍处于硅油填充状态; 预防性PPV组中, 1眼于随访第6个月时行硅油取出+Phaco+IOL植入术,直至随访结束时未出现RD,另1眼于取油后3个月发生RD, 最后放弃治疗。整个随访周期中,其余17眼(85.00%)均处于硅油存留状态, PPV患眼的视网膜远期复位率高达95.00%(19/20)。见图2。

图2 PPV患眼(20眼)的治疗流程图

3 讨 论

本研究发现,较差的初诊BCVA、发生RD是ARNS患眼视力预后不佳的独立危险因素。研究[12]认为,初诊时的视力是视力预后的重要影响因素。CHOI E Y等[9]认为,较差的初诊视力是视力丧失风险增加的独立相关因素。另有研究[13]指出, RD的发生是视力预后差的最主要原因, 2/3的ARNS患眼因RD而出现晚期视力<0.1甚至更差。分析原因, RD会引起视网膜感光细胞凋零和损伤,还会造成解剖结构改变,光学相干断层扫描可检测到ARNS消退期视网膜变薄或结构完全缺失,晚期病灶视网膜内层明显变薄,提示视网膜瘢痕形成,同时出现密实均匀的高反射信号条带,提示病灶区缺血,结构和血管的双重改变往往会导致视力预后较差[13]。

ARNS患者远期BCVA随着视网膜受累程度的增加而恶化,病灶多从视网膜周边部开始,逐渐扩展至后极部,最终累及黄斑区和视神经并影响中心视力[11-13]。多数患者视力预后较差, 25%～75%的患眼最终视力会降至0.1甚至更低[13], 严重影响日常生活。AKSU-CEYLAN N等[14]发现,视网膜病变仅累及1～2个象限时视力预后较好,病变累及3～4个象限时视力预后较差。本研究发现,末次随访时视力较差的B组玻璃体炎症反应重度者多达46.15%, 坏死性视网膜炎区域多集中于1区(46.15%), 累及黄斑率为92.31%, 视网膜受累面积>75%者占46.15%; 视力较好的A组玻璃体炎症反应轻度者多达41.67%, 眼底病灶大多累及3区(70.83%), 累及黄斑率为33.33%, 视网膜坏死面积<25%者占45.83%。由此提示,早期治疗从而控制病情是ARNS患者维持远期视力的重要因素。

ARNS在发病早期时极易被误诊,患者多以眼痛、眼红、视物能力下降为主诉就诊,极易与单纯葡萄膜炎相混淆[15]。既往研究[16]显示,在抗病毒治疗前给予糖皮质激素治疗会导致眼部病情加重,加快病情进展。本研究中,外院转入的就诊患者大多因误诊“葡萄膜炎”而在抗病毒治疗前接受糖皮质激素治疗,但并未发现该情况与终末视力恶化有关。

ARNS患者晚期RD发生率达50%～85%[14, 17], 可进一步导致眼球萎缩并出现外观异常, RD发生部位通常为病变与健康视网膜交界处。既往研究[18]建议通过PRP包绕坏死病灶以预防RD发生,但预防性PRP降低RD发生率、改善视力预后的效果仍存在争议。本研究中, A组中有12眼(50.00%)行预防性PRP, B组中有4眼(30.77%)行预防性PRP, 而2组视力差异无统计学意义,提示预防性PRP对ARNS患眼末次随访视力增益无效,这可能与坏死区域视网膜变薄、萎缩,激光可能导致医源性视网膜裂孔并进一步引发RD有关。

PPV是ARNS患者的重要治疗手段之一,主要分为预防性PPV和治疗性PPV。对于未发生RD的患眼,临床医师常通过预防性PPV清除浑浊玻璃体,减少眼内炎性因子及病毒量,以便于进一步随访观察或行PRP治疗,然而其详细作用尚未完全明确。研究[19]表明,与仅接受抗病毒治疗相比,预防性PPV联合抗病毒治疗可以显著降低RD发生风险。另有研究[20]发现,预防性PPV可能不会降低RD风险,且无法提高视力。本研究共有20眼行PPV治疗,视网膜远期复位率高达95.00%, 其中4眼因严重玻璃体混浊行预防性PPV, 除1眼取油后出现复发性RD、视力较差,其余3眼末次随访时均视网膜平伏且视力较基线水平提高。

RD发生后,可进行PPV联合硅油/无菌空气/长效气体填充等治疗,以实现视网膜复位[18]。相关研究[21]认为, ARNS患眼行PPV治疗后易继发增殖性视网膜增生,造成复发性RD的风险增加,故需使硅油存留时间较长或不再取出硅油。本研究中,多数患者因ARNS眼部炎症严重,玻璃体增殖较严重,视网膜坏死面积较大,治疗性PPV组的16眼均采用硅油填充,其中1眼因硅油乳化行硅油取出术,术后复发RD并再次行PPV联合硅油填充,最终治疗性PPV组患眼均为硅油填充状态并接受随访观察。

综上所述, ARNS患眼视力预后的主要影响因素是初诊BCVA、是否发生RD, 对于初诊视力较差、重度玻璃体炎、病变累及1区、眼底视网膜坏死面积较大、发生RD的ARNS患者,应采取积极的治疗手段,从而改善其视力预后。