Gensini评分在经完全血运重建急性ST段抬高型心肌梗死患者预后中的预测价值

李晓涛 黄超联 陈晓杰 杨大为 黄媛媛 杨玉红 梁春玲 张辰浩

冠状动脉粥样硬化是急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的主要病因,虽然近年在其诊断和治疗方面取得了巨大进展,但急性STEMI仍然是目前影响我国居民健康和生命的一个重要疾病。直接经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗对急性STEMI患者至关重要。30%～50%的急性STEMI患者合并冠状动脉多支病变,梗死相关动脉的血运重建已被证实可降低死亡率,减少再发心肌梗死和心力衰竭的发生[1]。研究表明,对合并多支病变的急性STEMI患者进行完全血运重建可改善患者预后[2-4]。Gensini评分是一种通过冠状动脉造影评估冠状动脉粥样硬化负荷程度的常用评分系统[5],本研究探讨在经完全血运重建治疗的急性STEMI患者预后中Gensini评分的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性选取2017年1月至2019年12月在中国中医科学院望京医院分期行PCI治疗的完全血运重建的急性STEMI患者。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的诊断均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2015)》中AMI诊断标准[6]。多支血管病变定义为冠状动脉造影提示主要冠状动脉(左主干、左前降支、左回旋支、右冠状动脉)或其主要分支存在2支或以上血管狭窄≥70%的病变。排除标准包括既往行冠状动脉旁路移植术的患者,左主干急性闭塞患者,住院期间出现严重并发症或死亡的患者,未接受冠状动脉支架置入术的患者和PCI之前或期间接受溶栓治疗的患者。收集患者的临床资料包括年龄、性别、高血压史、高脂血症史、吸烟史、糖尿病史、肾功能不全史、既往心肌梗死史、既往PCI史、Killip分级、左心室射血分数、胸痛发作时间、门-球囊时间、总缺血时间及冠状动脉造影和介入治疗特征。本研究方案经中国中医科学院望京医院伦理委员会审核通过(伦理批号：WJEC-KT-2022-031-P002),所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 PCI治疗过程

在患者临床表现和心电图证实为急性STEMI后,立即给予口服抗血小板药物(阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg,随后氯吡格雷75 mg/d维持剂量;或替格瑞洛180 mg负荷剂量,随后90 mg每日2次维持剂量)。冠状动脉造影经股动脉或桡动脉路径进行。PCI治疗依据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》规范进行操作[7]。应用心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)对梗死相关血管PCI术后血流进行评估,即TIMI血流分级。本研究纳入的患者经急诊PCI开通罪犯血管后,均在出院前分期完成对非罪犯血管的完全血运重建。

1.3 冠状动脉造影结果分析

在所有患者中获得多个角度互相垂直的图像,在至少4个图像中显示冠状动脉左前降支和左回旋支,在至少2个图像中显示右冠状动脉。根据冠状动脉造影结果,Gensini评分由2名心脏病专家以盲法计算。Gensini评分等于各冠状动脉病变血管狭窄程度评分乘以病变部位评分系数总和,积分越高,病变越重。狭窄程度和冠状动脉病变部位计分如下：≤25%的狭窄为1分,26%～50%的狭窄为2分,51%～75%的狭窄为4分,76%～90%的狭窄为8分,91%～99%的狭窄为16分,完全闭塞病变为32分。左冠状动脉主干系数为5,左冠状动脉前降支近段系数为2.5,前降支中段系数为1.5,前降支远段系数为1.0,回旋支近段系数为2.5,回旋支中远段系数为1.0,右冠状动脉系数为1.0,其他小分支节段系数为0.5。

1.4 随访与研究终点

所有患者由专人进行随访,形式包括电话随访、门诊随访及患者再住院时的病历资料,内容包括术后2年的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)和支架血栓的发生情况。研究主要终点为MACE,定义为全因死亡、再发心肌梗死和缺血驱动的血管血运重建。次要终点包括主要终点的单独组成部分、心原性死亡和支架血栓发生情况。心原性死亡指心血管疾病导致的死亡,除非记录了非心原性死亡,否则所有死亡都被认为是心原性死亡。按照美国学术研究联合会定义,支架内血栓包括确定的、极可能的和推测可能的[8]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 3组临床资料比较

本研究共纳入212例患者,男性140例,女性72例,年龄29～83岁,平均(61.8±11.4)岁,Gensini评分范围20～136。根据Gensini评分三分位距将患者分为3组,其中Gensini评分≤48组(A组)77例(36.3%),48

3组间在年龄上比较差异有统计学意义(P=0.041),与B组比较,A组年龄更大[(64.0±11.2)岁 比 (59.3±11.2)岁,P=0.035];在左心室射血分数上比较差异有统计学意义(P=0.002),与A组比较,C组左心室射血分数明显降低(51.25%±8.85% 比 56.42%±8.06%,P=0.002);在梗死罪犯血管上比较差异有统计学意义(P<0.001),C组罪犯血管为左前降支占比最高(65.1%),且高于B组(40.3%,P=0.004)和A组(19.5%,P<0.001);C组糖尿病患者占比较高(46.0%),但3组间比较差异无统计学意义(P=0.079)。3组间的其他基线特征比较,差异均无统计学意义(均为P>0.05),见表1。

表1 3组患者的基线特征比较

2.2 偏相关分析

将年龄、性别、吸烟史、既往病史、Killip分级、术后TIMI血流分级及罪犯血管作为控制变量,左心室射血分数与Gensini评分进行偏相关分析可知,左心室射血分数与Gensini评分呈显著负相关(r=-0.272,P<0.001)。

2.3 3组临床随访结果比较

A、B和C组的平均随访时间分别为(23.1±2.2)个月、(23.5±3.2)个月和(22.4±3.3)个月,差异无统计学意义(P=0.084)。截至随访结束,3组间在MACE发生率上差异有统计学意义(P=0.018),与A组比较,B组的MACE发生率有升高趋势,但组间比较差异无统计学意义(P=0.097);而C组的MACE发生率明显升高,与A组比较差异有统计学意义(P=0.004)。在全因死亡发生率上,C组较A组和B组有升高趋势,但3组间比较差异无统计学意义(P=0.077)。心原性死亡率(P=0.263)、再发心肌梗死(P=0.255)、缺血驱动的血管血运重建(P=0.297)和支架血栓发生率(P=0.862)在3组间比较差异均无统计学意义,见表2。A、B和C组患者术后2年无MACE累积生存率分别为91.8%、83.8%和73.2%(Log-rankP=0.016),见图1。

MACE：主要不良心血管事件图1 3组患者PCI术后2年无MACE累积生存曲线

表2 3组患者的2年随访结果比较[例(%)]

2.4 Cox比例风险回归分析

单因素Cox回归分析显示,吸烟史、Killip 3～4级、术后TIMI血流分级(保护性因素)、左心室射血分数(保护性因素)、胸痛发作时间、总缺血时间、靶病变长度和Gensini评分为术后2年本研究定义的MACE发生的预测因子。多因素Cox回归分析显示,吸烟史(HR：4.660,95%CI：1.781～12.194,P=0.002)、既往PCI史(HR：5.336,95%CI：1.608～17.702,P=0.006)、左心室射血分数(OR：0.920,95%CI：0.883～0.958,P<0.001)、靶病变长度(HR：1.070,95%CI：1.020～1.122,P=0.005)和Gensini评分(HR：1.016,95%CI：1.003～1.030,P=0.011)为术后2年本研究定义的MACE发生的独立预测因素,见表3。

表3 Cox比例风险回归分析

3 讨论

本研究发现,在经完全血运重建治疗的急性STEMI患者中,Gensini评分与左心室射血分数呈显著负相关。研究还显示,在完全血运重建治疗的急性STEMI患者中,Gensini评分是2年临床随访期间本研究定义的MACE发生的独立预测因子,表明Gensini评分与患者PCI术后心血管不良事件发生之间存在密切关系。

AMI不仅可发生在冠状动脉重度狭窄的冠心病患者中,也可发生在冠状动脉轻中度狭窄的冠心病患者中[9-10]。与单支血管病变的患者相比,合并多支血管病变的急性STEMI患者具有更高的死亡率和术后血管血运重建率[1,11]。因此,对影响血流动力学的粥样斑块和不稳定性斑块进行介入干预对改善冠心病患者预后具有重要的临床价值和意义。研究显示,与仅罪犯血管血运重建相比,完全血运重建在急性STEMI患者中减少术后MACE发生上的优势并未因患者的重要临床特征而出现差异[12],且均可从中受益。最近的荟萃分析显示,在伴有多支血管病变的急性STEMI患者中,在减少MACE、心血管死亡、心肌梗死和重复血运重建上,完全血运重建优于仅罪犯血管进行血运重建;在完全血运重建的患者中,MACE发生率为10.44%,全因死亡率为4.58%,心血管死亡率为2.88%,再发心肌梗死发生率为5.14%,血管血运重建发生率为4.11%[13]。本研究显示,在经完全血运重建合并多支病变的急性STEMI患者中,2年临床随访期间,本研究定义的MACE发生率为16.0%(34/212),其中全因死亡率为5.2%(11/212),心原性死亡率为3.3%(7/212),再发心肌梗死发生率为5.7%(12/212),缺血驱动的血管血运重建率为10.4%(22/212)。通过Cox回归分析显示,吸烟史、既往PCI史、左心室射血分数、靶病变长度和Gensini评分为预测2年随访期间本研究定义的MACE发生的独立临床因素。

目前,有多种评分系统用于冠状动脉病变的定量分析,其中Gensini评分在临床实践中更为常用。Gensini评分充分考虑了冠状动脉病变的数量、部位和狭窄程度,是一种比较科学的冠状动脉病变评价标准[5]。Gensini评分不但适用于评估冠心病患者冠状动脉粥样硬化斑块负荷严重程度,也被广泛用于冠心病患者临床结局的相关研究中。目前已有多项研究证实,Gensini评分可预测不同类型冠心病患者发生心脑血管不良事件的风险[14-15]。然而,在完全血运重建治疗的急性STEMI患者中,目前尚缺乏Gensini评分对患者术后结局影响的研究。本研究为一项单中心、回顾性研究,评估了在完全血运重建治疗的急性STEMI患者中Gensini评分对术后2年心血管不良事件发生的预测价值,结果显示Gensini评分较高的患者具有明显升高的MACE发生率,并且Gensini评分为预测MACE发生的独立危险因素。由于该评分系统将冠状动脉分为14段,每段都有各自的权重系数,特别是左主干、左前降支的近端和中段由于主要供应左心室血液,而具有更高的权重系数[16]。因此,在急性STEMI患者中,Gensini评分体系能更客观地反映和评估不同罪犯血管对急性STEMI患者预后的影响。本研究显示,C组患者中梗死罪犯血管为前降支的占比更高,且对左心室收缩功能影响更大;此外,还显示左心室射血分数与Gensini评分成反比,即Gensini评分越高,左心室射血分数越低。研究表明与非前降支梗死相比,左前降支梗死更容易导致住院期间左心室射血分数下降、更多心力衰竭发生以及更高的住院死亡率和心原性死亡率[17],这也在一定程度上解释了Gensini评分越高的患者临床预后不佳的原因。

本研究存在一定的局限性。首先,由于为单中心回顾性研究,纳入的样本量较少,限制了对结论的解读,需要进一步多中心大样本临床试验证实。其次,本研究未能纳入的临床资料也会成为影响结果的未知偏倚因素,如随访期间的临床用药和危险因素的控制等情况,这些均与预后相关,可能为影响结果的相关偏倚因素,限制了对结论的解读。此外,本研究的结论只适用于符合本研究纳入和排除标准的患者,结论的解读仅限制在经分期完全血运重建的急性STEMI患者中。

总之,本研究提示,在经完全血运重建治疗的急性STEMI患者中,Gensini评分越高,术后发生临床心血管不良事件的风险就越大。因此,对Gensini评分高的患者应密切随访,及时调整治疗,避免临床预后不良事件的发生。

利益冲突：无