社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响*

温少政 宗占红

南京邮电大学社会与人口学院 210023 E-mail:18362985005@163.com △通信作者 E-mail:zongzhh@njupt.edu.cn

在全球性人口老龄化的背景下,当前我国人口老龄化已成为人口发展的常态,并且人口老龄化的速度明显加快,程度持续加深。伴随着人口老龄化速度的加快,我国失能老年人口规模持续增大。根据第四次中国城乡老年人生活状况调查结果显示,全国处于失能、半失能状态的老年人口高达4063万人,占老年人口总数的18.3%[1]。失能老年人由于日常活动能力受损,容易产生情绪沮丧、低落问题,导致老年人抑郁情绪的产生以及生活满意度的降低[2]。因此,关注失能老人的心理健康问题尤为重要。2021年发布的《关于全面加强老年健康服务工作的通知》指出,促进健康老龄化,重视老年人心理健康,关注和推进老年人心理健康工作,是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要内容。

目前,有关失能老年人心理健康的研究多从个体特征和家庭结构的角度出发,较少关注社区居家养老服务对于失能老年人心理健康的影响[3-6]。2016年起,我国开始确立国家级医养结合试点,推动医疗卫生服务与养老服务的积极融合,探索将医养结合服务不断延伸到社区与家庭中去。社区居家养老服务可能对失能老年人的心理健康产生显著影响。因此,本文研究基于中国健康与养老追踪调查(CHARLS)2015年与2018年两期数据,建构PSM-DID模型,探究社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响,以期为发展完善社区居家养老服务、改善失能老年人心理健康提供实证建议。

1 对象与方法

1.1 对象

本文的数据来源于中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS)。CHARLS是一项专门针对中国45岁及以上中老年人的大型调查数据。该数据库以45岁以上的中老年人家庭和个人为调查对象,数据内容涵盖了生活方式、家庭结构、健康状况等一系列详细信息[7]。2011年,CHARLS在全国开展了基线调查,并于2013、2015、2018年进行追踪调查。本研究选用2015年和2018年两期数据。根据研究需要,本研究选取60岁及以上的失能老年人作为研究样本,剔除关键变量缺失值以及不适用值等,共获得3702位老年人样本。

1.1.1 变量选取 因变量是老年人心理健康,包括抑郁状况和生活满意度。其中,抑郁状况根据“流行病学研究中心抑郁量表”(CES-D量表)来进行衡量。CES-D量表由10道题构成,每道题有4个选项,分别赋值0～3分,积极情绪题项则反方向赋值,汇总后抑郁得分为0～30分,得分越高代表抑郁状况越严重[8-9]。学界普遍以10分为界限,若得分大于10分,则表示有抑郁症状,小于10分为无抑郁症状[10]。生活满意度则根据题项“总体来看,您对自己的生活是否感到满意?”进行赋值,问卷中选项共有“一点也不满意、不太满意、比较满意、非常满意、极其满意”5个等级,将前2项定义为不满意,赋值为0,后3项定义为满意,赋值为1。

自变量为社区居家养老服务使用情况。根据CHARLS问卷中的题项“您是否享受了以下居家和社区养老服务”进行赋值,如果受访老人享受了“养老服务中心、定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、健康管理、娱乐活动”等服务中的任意一项,即代表其使用了社区居家养老服务,赋值为1,否之为0。

控制变量。本研究选取个体特征、健康行为方式、经济状况等变量作为控制变量。主要包括性别、年龄、婚姻状况、户口、受教育程度、养老金年收入、吸烟状况、饮酒状况和患慢性病情况。

1.1.2 变量统计 表1为变量的描述性统计结果。结果显示,大约有38.46%的失能老年人具有抑郁症状。40.80%的失能老年人对自己的生活感到满意。2015年未使用过社区居家养老服务而2018年使用过社区居家养老服务的失能老年人共851人,2015年和2018年均未使用过社区居家养老服务的失能老年人共2851人。控制变量中,男性和女性占比分别为52%、48%,其中有68.3%的失能老年人有配偶,且大部分失能老年人处于小学和初中学历。有效样本中,23.93%的失能老年人是城镇户籍,76.07%的失能老年人是农村户籍。在健康行为方面,有31.71%的老年人存在吸烟行为,27.01%的老年人存在饮酒行为。46.65%的失能老年人患有慢性病。失能老年人养老金年收入收入对数平均为7.01。

表1 变量描述性统计分析

1.2 方法

本研究采用基于倾向得分匹配的双重差分法来检验社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响。倾向得分匹配(PSM)方法无须假定函数形式、参数约束及误差项分布,且不需要解释变量严格外生,能够有效克服样本中存在的内生性和自选择问题,结合双重差分法可以有效控制非观测因素的影响[11]。本研究定义2015年未使用过社区居家养老服务且2018年使用过社区居家养老服务的失能老年人作为处理组,2015年和2018年均未使用过该服务的作为控制组。具体步骤如下:

首先,计算倾向得分。将相关变量纳入参数回归模型,以保证可忽略性假设得到满足。然后,估计倾向得分,使用logit回归模型预测失能老年人进入处理组的条件概率。其次,进行倾向得分匹配。选择近邻匹配方法,之后更换匹配方法以进行稳健性检验。再次,检验匹配质量。平衡性检验要求匹配后的处理组和对照组的失能老年人在主要变量上无显著差异。最后,计算平均处理效应。因此选取处理组的平均处理效应(Average Treatment Effect,ATT)进行分析,其表达式为:

ATTPSM-DID=E(y1i-y0i/Di=1)=E(y1i|Di=1)-E(y0i|Di=1)

(1)

其中,ATTPSM-DID表示失能老年人i使用社区居家养老服务的心理健康状况E(y1i|Di=1)与如果未使用社区居家养老服务的心理健康状况E(y0i|Di=1)的差异。在实际处理中,E(y0i|Di=1)不具备可观测性,是一个反事实结果,倾向得分匹配方法的优点在于为使用社区居家养老服务的失能老年人i找到有效的对照组(y0i|Di=0)以代替(y0i|Di=1),从而实现反事实估计。在匹配样本后,进行DID估计,模型设定如下:

Mentalhealthit=β0+β1Treati×Postt+β2∑Xit+μi+λt+εit

(2)

(2)式中Mentalhealthit代表个体i在t年的心理健康状况;Treati是分组虚拟变量,处理组定义为1,控制组定义为0;Postt是时间虚拟变量,2016年为开展政策试点的时间,将2016年作为政策冲击的时间节点,2016年之后定义为1,2016年之前定义为0;β 1为本研究关注的核心解释变量系数,是社区居家养老服务对失能老年人心理健康影响的净效应;Xit为控制变量;εit是误差项;β0为常数项;μi是省份固定效应;λt是时间固定效应。

2 结 果

2.1 匹配结果

为保证良好匹配效果,在匹配过程中需要对使用社区居家养老服务和未使用社区居家养老服务的失能老年人个体进行控制变量的平衡性检验。本研究采用倾向得分匹配前后的标准偏差变化和核密度函数图来进行检验,见图1和图2。图1结果显示,经过倾向得分匹配后,各控制变量匹配前与匹配后的差异显著缩小。图2显示,经匹配后,处理组和对照组核密度曲线之间的差异得到缩小,走势趋于一致,说明匹配效果良好。

图1 标准偏差变化图

图2 核密度函数图

2.2 基准回归结果

表2是社区居家养老服务对失能老年人心理健康的PSM-DID估计结果。可以发现,社区居家养老服务对失能老年人抑郁状况具有显著影响,系数为-0.047,且在5%的水平上显著为正。这说明社区居家养老服务可以明显降低失能老年人发生抑郁的概率,与未使用社区居家养老服务的失能老年人相比,使用社区居家养老服务失能老年人发生抑郁症状的概率会降低4.7%。社区居家养老服务对失能老年人生活满意度呈现显著正向影响,系数为0.059。老年人使用社区居家养老服务会显著提升其生活满意度。

表2 社区居家养老服务对失能老年人心理健康影响的估计结果

控制变量中,个体特征层面,年龄、性别、受教育程度和户口状况主要与失能老年人抑郁症状相关。相较于高龄、女性和农村地区的失能老年人,低龄、男性和城镇地区的失能老年人抑郁症状较轻。年龄与失能老年人的生活满意度显著正相关,年龄较大的失能老年人生活满意度水平更好。随着失能老年人受教育程度的提高,抑郁症状逐渐减轻。养老金年收入与失能老年人抑郁症状呈现显著负相关。健康行为中,饮酒状况与失能老年人抑郁症状呈现显著负相关,吸烟行为和慢性病与抑郁症状呈现显著正相关。慢性病与失能老年人生活满意度显著负相关。与没有慢性病的失能老年人相比,有慢性病的失能老年人生活满意度水平较差。

2.3 稳健性检验

2.3.1 更换匹配方式 以上实证分析部分表明,社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响显著为正。在此基础上,本研究更换多种PSM的匹配方法,如果更换匹配方法后的PSM-DID效果相一致,说明实证结论较为稳健。表3所示,更换匹配方法后的双重差分结果显著为正,说明实证分析结果具有较好的可靠性。

表3 稳健性检验

2.3.2 安慰剂检验 参考以往研究[12],本研究随机生成处理组,产生新的估计系数,并将该过程重复500次。安慰剂检验结果如图3所示。根据安慰剂检验结果可以发现,估计系数值集中在0值附近,服从正态分布且竖线代表的实际估计系数在安慰剂检验的估计系数中明显属于异常值,这说明实证结果是稳健的。

图3 安慰剂检验

2.4 个体异质性分析

社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响可能存在异质性。社区居家养老服务的影响可能因个体差异而有所不同,城乡和性别是明显且重要的个体属性,故本研究按照城乡和性别之间的不同来划分样本,探析社区居家养老服务对不同失能老年人群体心理健康的影响,见表4。

表4 异质性分析结果

就城乡来看,社区居家养老服务与城镇失能老年人抑郁症状呈现显著负相关,系数为-0.057,对农村失能老年人抑郁症状影响的系数为-0.036且不显著;社区居家养老服务对城乡失能老年人生活满意度均呈现显著正向影响,系数分别为0.095、0.056。可以看出,社区居家养老服务对城镇失能老年人心理健康的影响更为显著。

根据性别的不同,将样本分为男性样本和女性样本。结果显示,社区居家养老服务对女性失能老年人抑郁症状和生活满意度的影响显著,系数分别为-0.073和0.076,对男性失能老年人抑郁症状和生活满意度的影响系数较低且不显著。从回归系数的显著性可以看出,社区居家养老服务对女性失能老年人心理健康水平的作用更为显著。社区居家养老服务对城镇、女性失能老年人的促进效果更强。

2.5 作用机制检验

根据问卷中服务项目的内容分类,本文将项目划分为健康服务类(包括定期体检、上门巡诊、家庭病床、健康管理)、生活照护类(日间照料中心、托老所、老年餐桌等养老服务和社区护理)和精神慰藉(包括娱乐活动)三类服务。采用社区居家养老服务和相应服务类型的交互项进行机制检验,见表5。健康服务类社区居家养老服务与抑郁症状和生活满意度显著相关,而生活照护类、精神慰藉类服务在统计水平上不显著。每增加一个单位的健康服务类社区居家养老服务,能够显著降低4.6%的抑郁症状发生概率。增加一个单位的健康服务类社区居家养老服务服务,对于老年人生活满意度水平改善概率可以提升6.0%。

表5 作用机制检验结果

3 讨 论

3.1 社区居家养老服务改善失能老年人心理健康水平

本研究结果显示,社区居家养老服务能够改善失能老年人心理健康水平。相比未使用社区居家养老服务的失能老年人,使用社区居家养老服务的老年人抑郁概率会降低4.7%,与杨晶等[13]、陈谦谦等[14]研究结果一致;相较于未使用社区居家养老服务的失能老年人,使用社区居家养老服务会使得其生活满意度提升5.9%。研究结果与陈璐等[15]、曾起艳等[16]研究结论保持一致。社区居家养老服务是影响失能老年人心理健康的重要因素。随着家庭养老功能的持续弱化,我国失能老年人在日常生活中面临着出行不便、维系生活、照料负担、精神慰藉缺失等一系列的问题[17]。社区居家养老服务可以通过社会化养老服务来弥补家庭养老功能的不足,缓解传统家庭照料的负担。通过使用社区居家养老服务,失能老年人在家中或在社区内就能方便地获取健康、娱乐、生活等养老服务,从而不断提升失能老年人群体的照料满足感,改善生活质量,降低失能老年人的孤独感,提升失能老年人群体的生活满意度,减少抑郁症状的发生,对于改善失能老年人的心理健康起到积极的作用[18-19]。

3.2 社区居家养老服务对失能老年人心理健康水平的影响具有异质性

本项研究结果表明,社区居家养老服务对失能老年人心理健康水平的影响具有异质性。社区居家养老服务对城镇、女性失能老年人的促进效果更强。受城乡二元结构的影响,城镇地区社会化养老服务的覆盖率远远低于农村地区,故生活在城镇地区的失能老年人在社区居家养老服务的服务水平、服务项目方面存在优势,在心理健康方面城镇地区的失能老年人优于农村地区的失能老年人[20-21]。合理的解释是,受“男主外女主内”等传统家庭分工观念的影响,男性与女性在生活中的责任分工不同。女性老年人在社会中处于弱势地位[22]。相应地,社区居家养老服务给女性失能老年人带来的心理健康改善效应更强,更容易使女性失能老年人获得生活满足感,降低抑郁指数。

3.3 健康服务对失能老年人心理健康的改善作用明显

本项研究的作用机制检验结果显示,社区居家养老服务中的健康服务类项目对失能老年人心理健康的改善效应较为明显。每增加一个单位的健康服务类社区居家养老服务,对于老年人抑郁症状发生概率可以降低4.6%,老年人感到生活满意的概率可以提升6.0%,与吕宣如等[23]、高鹏等[24]研究结果相一致。定期体检、上门巡诊、家庭病床、健康管理等服务可以帮助失能老年人检查和排除健康隐患,减缓老年人自身失能水平的恶化和慢性疾病的发展,使老年人感受到切实的社区居家养老服务体验,进而改善心理健康水平。由此可以看出,社区居家养老服务可以通过多种服务形式来减少抑郁的发生,提高失能老年人的生活满意度,改善失能老年人心理健康。

综上所述,研究社区居家养老服务对失能老年人心理健康的影响,有利于推动社会化养老服务与老年健康积极融合,对于预防抑郁发生风险、促进心理健康具有重要的意义。本研究得到政策启示如下。第一,加大社区居家养老服务的宣传力度,加强失能老年人使用社区居家养老服务的合理引导。在失能老年人群之中普及社区居家养老服务的优势,弱化失能老年群体的社会养老认知偏见。第二,发展完善符合老年人实际养老基础需求的社区居家养老服务。在养老实践中不断总结失能老年人实际养老需求的共性规律,供给失能老年人普遍性需求的社区居家养老服务,满足失能老年人的实际养老过程中的服务需要。第三,提升社区居家养老服务多元化供给品质。在提供共性服务的基础上,提高社区居家养老服务供给的精准化与个性化程度。根据城乡之间的差异,在城镇地区提供可满足失能老年人个体化、多样化需求的服务;在农村地区提供价格适宜、满足基本生活需求的服务,例如助浴助餐、上门体检等基础性服务。同时加强医养结合程度,优化健康服务类社区居家养老服务项目,推动医疗资源与养老服务资源深度融合,强化定期体检、健康管理等健康类基础服务,满足老年人的健康养老服务需求。