河南省三甲医院临床护士关怀行为的影响因素及路径分析*

张致琴 张全英 李 雪

新乡医学院第一附属医院(河南卫辉) 453100 E-mail:304051090@qq.com △通信作者 E-mail:845977243@qq.com

《“健康中国2030”规划纲要》[1]明确指出“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”,对我国护理队伍的人文关怀提出了明确要求。《进一步改善护理服务行动计划(2023-2025)》中再次要求强化人文关怀,注重加强护理人文建设,和谐医患关系。关怀是护理的本质,是护患有效互动的关键要素,护士关怀行为是指护士通过身体关怀或情感关怀,提高患者安全感的一种有意行为[2]。患者对护士关怀行为的感知显著影响对护理服务质量的满意度[3]。此外,护士积极的关怀行为与优质护理服务、提高患者安全感及增加护士工作投入显著相关[4]。而护士关怀能力不足将导致护士共情疲劳、职业倦怠及护患矛盾频发[5]。因此,研究护士关怀行为对改善护士负性情绪、提高服务质量及促进医患关系和谐有重要意义。目前已有研究多聚焦于单一因素对关怀行为的影响[6-7],而忽视了多种因素共同作用的结果。因此,应明确临床护士关怀行为的多种影响因素,并探讨其影响因素间的作用路径,以提高医院优质护理服务质量,构建和谐医患关系。

组织支持感[8]是员工对于组织重视自己的贡献和关注其幸福感的全面看法。基于社会交换理论,如果组织支持关怀员工,作为回报员工会以努力工作的方式及更多的关怀行为来回应。故本研究提出假设1:组织支持感与临床护士关怀行为呈正相关。

依据社会交换理论提出的人类行为是基于交换的一种双向的利益互惠行为[9]。但是这种交换关系也存在着不确定因素,所以就需要一定的原则来规范社会交换行为,达到双方共赢的交换目的[10]。责任知觉[11]是一种积极的心理状态,是个体关于自身是否应该关心组织利益和帮助组织达成目标的一种信念。当个体知觉组织支持后,组织支持感会对个体的责任意识和积极行为产生正向影响[12],责任知觉促使个体产生回馈组织的想法和责任感,从而影响员工做出建设性回馈行为。故本研究提出假设2:责任知觉在组织支持感与临床护士关怀行为间起中介作用。

情绪调节自我效能感[13]是个体相信自己拥有能够有效处理及调控自身情绪的能力。组织支持通过提供积极的心理状态(如归属感、安全感)等积极体验,满足个体的心理需求,使得个体更倾向于积极情绪调节策略的使用和消极情绪的排解[14]。且有研究表明员工组织支持感对情绪调节自我效能感有正向影响作用[15]。基于扩展-构建理论,积极的情绪体验可以积累叠加,强化自我积极信念,提升知、行能力[16]。且有研究表明高水平的情绪调节自我效能感可提升临床护士关怀能力[17]。故本研究提出假设3:情绪调节自我效能感在组织支持感与临床护士关怀行为间起中介作用。

研究显示,在责任知觉的影响下,会提高个体情绪调节能力,减少员工情绪耗竭等消极情绪[18]。这可能是因为责任知觉可以预测员工内在动机、情绪和行为,员工责任知觉的增强能够激发个体调动维持积极情绪,继而产生积极行为[19]。由此推测,具有较高责任知觉的个体能够将自我与组织进行感知连接,积极主动调控自身情绪,提高情绪调节自我效能感,提升关怀等积极行为。故本研究提出假设4:责任知觉与情绪调节自我效能感在组织支持与临床护士关怀行为间起链式中介作用。

综上所述,本研究以临床护士为研究对象,基于“社会交换理论”与“扩展-构建理论”等重要依据,构建假设模型(见图1),其目的在于明确临床护士关怀行为的多种影响因素,并探讨其影响因素间的作用路径,从而为医院管理者寻找关怀行为干预靶点,制定关怀行为的针对性策略,以期为护理管理者制订相关干预措施提升临床护士关怀能力提供参考依据。

图1 假设的链式中介模型

1 对象与方法

1.1 对象

于2023年1—2月选取河南省3所三级甲等综合医院的812名临床护士为研究对象。纳入标准:①临床护理岗位工作满1年以上的护士;②大专及以上学历。排除标准:①实习生或外来进修护士;②调查期间休假者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 根据研究需要自制调查表,包括年龄、性别、职称、职务、学历、工作强度及参加关怀培训情况等。

1.2.2 关怀行为调查表(Caring Behaviors Inventory,CBI) 由国外学者Wolf[20]编制,后由达朝锦等[21]进行汉化,旨在测量护士的关怀行为,优化护理质量。该调查表共24个条目,包括支持与保证(9条目)、知识和技能(5条目)及尊重和联系(10条目)3个维度。采用6级评分法,从“从不”到“总是”依次赋1～6分,总分24～144分,得分越高说明护士关怀能力越高,该调查表Cronbach’s α系数为0.959,各维度重测信度为0.794、0.633、0.575,3个公因子的累积方差贡献率为71.790%,信效度良好。在本研究中,该调查表的Cronbach’s α系数为0.981,通过主成分分析,累计方差贡献率77.838%。

1.2.3 组织支持感量表(Perceived Organizational Support Scale,POSS) 由陈志霞[22]编制,后由左红梅[23]修订为适用于护士对组织支持感评估的测量工具。该量表共15个条目,包括工作支持(5条目)、利益关心(5条目)及价值认同(5条目)3个维度。采用5级评分,从“完全不符合”到“完全符合”依次赋1～5分,总分15～75分,得分越高说明护士感知的组织支持感越强,总量表的同质性信度为0.90。在本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.972,通过主成分分析,累计方差贡献率79.521%。

1.2.4 责任知觉量表(Felt Obligation Scale,FOS) 由Eisenberger[8]等编制,后由张斯清[24]等进行修订,用以测量护士对医院工作的责任感知。该量表为单维度共5个条目,采用6级评分,从“完全不同意”到“完全同意”依次赋1～6分,总分5～30分,得分越高说明护士责任感知越强,该量表的Cronbach’s α系数为0.874,内容效度指数为0.861。在本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.971,通过主成分分析,累计方差贡献率89.572%。

1.2.5 情绪调节自我效能感量表(Emotional Regulation Self-efficacy Scale,RESS) 由Caprara[25]编制,后由文书锋[26]汉化,旨在测量护士对管理自身情绪能力的自信程度。该量表共12个题目,包括表达积极情绪的自我效能感(4条目)、调节生气/愤怒情绪的自我效能感(4条目)及调节沮丧/痛苦情绪的自我效能感(4条目),采用5级评分,从“非常不符合”到“非常符合”依次赋1～5分,12～60分,得分越高说明自我管理情绪的能力水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.85,因子模型拟合度良好。在本研究中,该量表的Cronbach’s α系数为0.956,通过主成分分析,累计方差贡献率80.623%。

1.2.6 资料收集方法 本研究采用问卷星平台线上进行调查。调查员征得护士长同意后,招募符合纳排标准的护士,并在护士长组织的科务会上集中填写,由调查员对问卷调查的目的、注意事项进行指导。为保护护士隐私,采用匿名方式进行调查,护士全程自愿参与,调查中途可随时退出,调查前签署同意书。所有问卷题目完成后方可提交,调查完成后剔除应答时间<100s、>900s及答案连续一致的无效问卷。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感在职务、职称及参加人文关怀相关培训上的差异比较

为了解812名临床护士关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分在职务、职称及参加人文关怀相关培训等不同人口社会学特征方面有无差异,见表1。比较独立样本t检验结果显示,临床护士关怀行为、组织支持感、责任知觉在职务上差异显著。方差分析结果显示,责任知觉在职称上差异显著,事后检验可知,副主任护士及以上职称责任知觉得分高于其他职称护士。关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分在参加人文关怀相关培训上差异显著,事后检验可知,总是参加人文关怀相关培训的临床护士关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分高于其他参加人文关怀相关培训频次的护士。

表1 关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分在职务、职称及参加人文关怀相关培训上的比较

2.2 临床护士关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分

临床护士关怀行为调查表得分125.43±18.81,组织支持感量表得分56.44±11.47,责任知觉量表得分26.03±3.61,情绪调节自我效能感问卷得分48.87±7.66,见表2。

表2 临床护士关怀行为、组织支持感、责任知觉及情绪调节自我效能感得分情况

2.3 临床护士关怀行为、组织支持感、情绪调节自我效能感与责任知觉的相关性分析

Pearson相关分析显示,临床护士的关怀行为调查表总分及各维度与组织支持感量表、责任知觉量表、情绪调节自我效能感量表的总分及各维度呈显著正相关,见表3。

表3 临床护士关怀行为、组织支持感、情绪调节自我效能感与责任知觉的相关性分析(r)

2.4 临床护士责任知觉、情绪调节自我效能感在组织支持感与关怀行为间的中介作用

以组织支持感为自变量,责任知觉和情绪调节自我效能感为中介变量,关怀行为为因变量,构建结构模型。结果显示,χ2/df=2.95,拟合指数(GFI)=0.99,比较拟合指数(CFI)=0.99,拟合优度(GFI)=0.99,增量拟合指数(IFI)=0.99,近似误差平方根(RMSEA)=0.05,模型各项拟合指标良好,模型成立,见图2。

注:该图为标准化系数图图2 责任知觉和情绪调节自我效能感在临床护士组织支持感与关怀行为间的多重中介效应模型

AMOS分析显示责任知觉、情绪调节自我效能感对临床护士关怀行为存在正向影响(β=0.536,0.211;P<0.05),组织支持感对临床护士的关怀行为直接影响不显著,但可以通过责任知觉和情绪调节自我效能感的中介作用间接作用于人文关怀(总间接效应为0.421)。通过Bootstrap法检验中介效应,对样本(n=812)重复抽取2000次。结果显示,组织支持感经责任知觉经情绪调节自我效能感至关怀行为的间接作用为0.036(P<0.05,95%CI:0.004～0.075)、组织支持感至责任知觉至关怀行为的间接作用为0.325(P<0.05,95%CI:0.264～0.391)、组织支持感至情绪调节自我效能感至关怀行为的间接作用为0.060(P<0.05,95%CI:0.007～0.125),分别占总间接效应的8.55%、77.20%、14.25%,见表4。

表4 中介模型效应值

3 讨 论

3.1 临床护士责任知觉、情绪调节自我效能感、组织支持感与关怀行为在职称、职务及工作强度上差异显著

有研究[27-28]表明,主管护师以上职称人员及护士长具有相对更高的专业综合素质及较强的主动服务意识,更能在护理过程中感知到社会、组织对其信任、尊重与认可,使其投身于提升护理质量与实现组织目标中,并对自己的工作结果主动负责,进而增强责任知觉,与本研究结果一致。本研究中,参加人文关怀相关培训的频次与责任知觉、情绪调节自我效能感、组织支持感及关怀行为能力呈显著正相关,提示护理管理者应积极构建系统性和综合性的护理人员人文关怀培训体系,培养有知识、有技能、有温度、有情怀的护理人才,以提高护理人员人文关怀能力[29]。

3.2 临床护士关怀行为处于较高水平

本研究中临床护士关怀行为调查表的总分为125.43±18.81分,处于较高水平,与肖凤[30]和周川茹[31]等的研究结果相似。2022年,国家卫健委发布《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》[32],其中第三项主要任务是“推动护理事业高质量发展,夯实护理服务质量,深化优质护理,加强护士人文关怀能力”,各地医院及学者积极响应了国家号召。关怀行为调查表中,知识和技能维度得分最高,说明临床护士的关怀主要聚焦在“身体关怀”方面,而非情感关怀,可能与临床护理工作性质有关,因专业的知识和高水平的操作技能,可以最大限度减轻患者生理的痛苦和不适,为满足患者生理需要,知识和技能是护士关怀行为发生的必要前提。支持和保证维度次之,护士对患者的支持仍更倾向于在与患者互动过程中,采用个性化的关怀技巧,以便更有效地执行工作层面的任务[33]。尊重和联系维度得分最低,说明护士情感关怀能力有待提高,由于护士长期持续暴露在创伤环境中可能会减少对患者的同理心,除工作外,与患者家属的沟通、照顾患者的心理需求等都增加了护士额外的压力,导致护士进一步丧失同理心、社交疲劳及沟通无效。建议护理管理者除了重视临床护士的专业知识和技能的年度考核外,还需关注护士的人文关怀教育,充分了解临床护士关怀行为的影响因素,以便及时采取针对性干预策略。

3.3 责任知觉在组织支持感与护士关怀行为间的中介作用

研究结果显示,责任知觉在组织支持感与护士关怀行为间的中介效应值为0.325。较高的组织支持感有助于护士感知自己备受医院重视,获得了工作所需的有效支持和资源,如待遇公平、领导支持、医院认可及授权工作条件等。研究表明[34-35],感知到被医院支持和重视的护士,会对医院产生积极的评价,在互惠原则的驱动下产生对医院更高的忠诚度和责任感。且责任感知能力高的护士,在强烈责任感的驱使下,会做出有利于医院的行为以达医院要求水准,主要表现为护士会保质保量做好本职工作以确保护士角色下的组织绩效,并且在履行责任时的工作方式符合较高的道德要求,由此激发护士关怀行为。建议护理管理者要注重培养护士的责任知觉,依据班杜拉的社会学习理论[36],可以通过优秀榜样的示范作用增强护士对医院的责任感。

3.4 情绪调节自我效能感在组织支持感与护士关怀行为间的中介作用

研究结果显示,情绪调节自我效能感在组织支持感与护士关怀行为间的中介效应值为0.060。组织支持感包括情感性支持和功能性支持,组织支持感强的护士更能感受到医院的情感性支持,护士在工作中的情感消耗将会从组织支持层面得到弥补,具有较高的情感能量,在与患者互动中,更容易获取积极情绪,增强自身情绪调节能力的掌控力。现有研究已证实[37],效能感可对个体思维、动机及行为能力产生影响,而随着情绪调节自我效能感的增强,护士可以察觉患者情绪问题,与之共情,将内在同理心转化为外在的关怀行为。建议护理管理者培养护士情绪调节策略,可以组织护士进行认知重评训练[38],提高情绪管理能力。

3.5 责任知觉和情绪调节自我效能感在组织支持感与护士关怀行为间的链式中介作用

路径分析显示,组织支持感对关怀行为的影响路径:组织支持感→责任知觉→情绪调节自我效能感→关怀行为,责任知觉和情绪调节自我效能感在组织支持感与护士关怀行为间的链式中介效应值为0.036。虽然组织支持感对关怀行为的直接效应不显著,但可以通过责任知觉和情绪调节自我效能感的中介效应作用于关怀行为,说明责任知觉与情绪调节自我效能感是影响护士关怀行为的主要方式。依据社会交换理论[39],提高组织支持感可以增强护士责任感,循环互利回报组织。责任感知水平越高,护士则具有越强的义务感来实现对工作责任的履行,为确保角色内绩效进而将至产生积极的情绪控制,做出组织所倡导的关怀行为。启示护理管理者要增加护士关怀行为,不仅要加大组织支持力度,还应制定关怀行为相关措施,充分发挥责任知觉与情绪调节自我效能感的中介作用,可通过榜样示范、认知重评训练、非暴力沟通[40]、情绪调节技能训练[41]、正念减压疗法[42]、人文关怀讲座等培训达到增加护士关怀行为的目的。

本研究中责任知觉和情绪调节自我效能感在组织支持感与护士关怀行为间的链式中介效应占总间接效应的8.55%,其中,尽管责任知觉和情绪调节自我效能感的特定中介均成立,但责任知觉的特定中介效应占总间接效应的77.20%,情绪调节自我效能感的特定中介效应占总间接效应的14.25%,说明组织支持感通过责任知觉对护士关怀行为的影响更显著,提示护理管理者在增加组织支持感以提高护士关怀行为时,相较于增强情绪调节自我效能感,更应注重提高护士的责任知觉水平。未来有必要深入分析责任知觉的影响因素,并制定干预性策略以提高护士责任知觉水平。

综上所述,河南省三甲医院临床护士关怀行为处于高水平。组织支持感、责任知觉、情绪调节自我效能感是临床护士关怀行为的重要影响因素。组织支持感虽不能直接预测临床护士关怀行为,但可以通过责任知觉和情绪调节自我效能感的多重中介效应对关怀行为产生间接正向影响。本研究仅选取了河南省3所三甲医院的临床护士,调查可能存在地域限制,且为横断面调查,无法直接得出因果关系。未来,可对其他地区多家医院进一步探讨对关怀行为影响因素的干预性研究,探讨有效改善临床护士关怀行为的方法。