腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术辅助治疗Ⅲ型剖宫产切口部妊娠2例

张 帆 杜军强

剖宫产切口部妊娠指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，随着妊娠的进展，孕囊与既往子宫切口瘢痕处粘连、植入甚至穿透，如早期未及时干预，可造成子宫及周围脏器破裂、大出血，甚至母胎死亡，会对母婴的生殖健康及生命造成严重威胁[1]。我院采用腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术辅助治疗剖宫产切口部妊娠患者，取得较好疗效，现结合文献复习报道如下。

1 病例摘要

例1 患者，36岁，孕5产2，2010年曾因“胎儿宫内窘迫”行“剖宫产术”，本次因“停经12+3周，发现胚胎位置异常半天”于2022年3月14日入院。妊娠以来无阴道流血流液、腹痛腹胀等不适，查体：腹稍膨隆，无明显压痛，下腹部可见一横形手术瘢痕，妇检子宫增大如孕3月余，质偏软，活动可。术前彩超提示：“孕囊位于宫腔下段，向膀胱面膨出，胎盘位于前壁，内见多个大小不等的液性暗区，彩色多普勒血流显像（CDFI）内可见丰富血流信号，子宫前壁下段肌层局部仅见浆膜层连续，局部胎盘与下段肌壁分解不清，子宫膀胱交界面分界尚清，考虑瘢痕妊娠，单活胎，胎盘植入”。子宫附件增强MRI提示：“子宫前壁下段瘢痕处肌层菲薄，宫腔内团块状异常信号影，界清，大小约7.4 cm×7.2 cm，局部与子宫前壁下段瘢痕分界不清，膀胱充盈欠佳，壁未见异常增厚及肿块影，增强扫描未见明显异常强化灶，考虑子宫前壁下段瘢痕妊娠，胎盘植入”。与患方谈话并同意于3月15日行“腹腔镜双侧髂内动脉临时阻断+子宫瘢痕妊娠物切开取出+子宫修复整形+宫腔镜检查”。

例2 患者，30岁，2019年因“羊水过少”行“剖宫产术”，本次因“人流术后阴道持续流血23天”于2022年6月29入院。患者因“胚胎停育”于2022年6月6日行“药物流产+清宫术”，术后阴道持续少量流血，色暗红，偶有下腹坠胀不适，查体：腹软，无明显压痛，下腹部可见一横形手术瘢痕，妇科检查子宫饱满，质中，活动可。6月21日查彩超示：“宫腔下段及宫颈内口处见范围约53 mm×32 mm的杂乱回声团块，内回声不均，CDFI内见血流信号。子宫前壁下段肌层菲薄，团块与下段肌壁分界欠清，CDFI可见血供丰富”。6月24日查子宫附件增强MRI提示：“宫腔下段及宫颈部可见团块状异常信号影，边界尚清，大小约4.7 cm×3.9 cm×4.3 cm，T1WI高、低信号，T2-FS高、低混杂信号，DWI弥散部分受限，增强可见明显不均匀强化”。与患方谈话并同意于6月30行“腹腔镜双侧髂内动脉临时阻断+宫腔镜子宫瘢痕妊娠清术”。

2 手术方法

2.1 术前准备

术前全面评估，排除手术禁忌证，术前与患方充分告知病情及手术方式，充分备血，必要时使用自体血回输。

2.2 术中情况

例1 腹腔镜下见：子宫宫体饱满，质软，子宫下段明显膨大，子宫前壁及两侧壁明显膨起（7 cm×7 cm），子宫前壁下段与膀胱粘连，子宫前壁下段、膀胱上缘表面遍布迂曲丰富的充盈血管，子宫前壁下段部分肌层极度菲薄，局部有缺损，表明有破裂口，无明显活动性出血。术中超声刀分离乙状结肠与左侧盆壁粘连，打开左侧盆壁腹膜，分离并暴露左侧输尿管，输尿管钳向内侧牵拉左侧输尿管，暴露左侧髂总动脉，自髂内外动脉分叉处游离左侧髂内动脉，予“哈巴狗血管阻断夹”在左髂内外动脉分叉处下方钳夹暂时性阻断左侧髂内动脉，同法处理右侧髂内动脉（图1）。充盈膀胱以显示膀胱边界，超声刀分离膀胱子宫粘连，并打开膀胱返折腹膜，略下推膀胱，在子宫前壁下段膨出包块上缘切开子宫浆膜及肌层，可见下方孕囊，清除胎儿及胎盘组织后置入一次性取物袋取出，见部分组织与子宫壁分界不清，修剪瘢痕组织，生理盐水冲洗。消毒阴道宫颈，探宫腔12 cm，自宫颈置入6号扩棒引导。0/1可吸收线连续缝合子宫下段切口及膀胱腹膜返折，膀胱表面予速纱填塞止血，少许渗血予0/1可吸收线8字间断缝合加固止血。轻柔吸刮宫腔，生理盐水膨宫，压力100 mm Hg，置入宫腔镜见：宫壁毛糙，下段未见明显凹陷，未见明显组织，双侧输卵管开口可见。腹腔镜下松开双侧血管阻断夹并取出，观察髂内动脉外观无明显异常、无出血，术毕。

图1 “哈巴狗血管阻断夹”临时阻断左髂内动脉

例2 腹腔镜下见：子宫后屈，子宫前壁与膀胱致密粘连，子宫前壁下段隆起（5 cm×4 cm），子宫后壁与肠管、大网膜粘连。双侧输卵管卵巢外观无明显异常。超声刀分离粘连。打开左侧阔韧带后叶，超声刀逐步分离暴露左侧输尿管及左侧髂总动脉、髂内动脉，游离左侧髂内动脉，同法处理右侧。“哈巴狗血管阻断夹”在双侧髂内外动脉分叉处下方钳夹暂时性阻断髂内动脉。消毒阴道宫颈，探宫腔深9.5 cm，扩宫颈，置入宫腔镜，见宫腔内少量血液、血块，子宫内膜较厚，宫腔下段前壁、左侧壁明显凹陷，内见多量陈旧性组织及血块。吸刮宫腔一圈，钳夹出子宫下段凹陷处部分组织，再次置入宫腔镜，见宫腔上段宫壁光滑，宫腔下段凹陷明显，内仍见较多陈旧性组织，继续钳夹宫腔下段组织，宫腔镜手术结束前见宫腔下段前壁、左侧壁明显凹陷，内未见明显组织残留。腹腔镜下松开双侧血管阻断夹并取出，观察髂内动脉外观无明显异常、无出血，术毕。术中出血量约800 mL。

2.3 术后处理及随访

例1术中出血约1 000 mL，例2术中出血约800 mL，术中均予输血治疗，术后予促宫缩止血及预防感染治疗。两例患者均术后恢复良好，例1术后10天出院，例2术后7天出院。例1术后55天月经复潮，例2术后44天月经复潮，术后两例患者复查B超宫腔形态均未见明显异常，均未发生宫腔粘连。

3 讨论

3.1 剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现及诊断

剖宫产切口部妊娠作为剖宫产术后的远期并发症，发生率高达1/2 216～1/1 800，占有剖宫产史妇女的1.2%，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[2]。剖宫产切口部妊娠早期临床表现不典型，部分患者可有少许阴道流血或下腹隐痛等症状，多数无明显症状。其早期诊断主要依靠超声检查，超声可显示孕囊的位置与子宫瘢痕间的关系。同时可根据B超显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊生长方向，以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度将其分成Ⅰ～Ⅲ型。Ⅲ型剖宫产切口部妊娠指完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄，厚度≤3 mm，且该处可见滋养层血流信号[1]。而Ⅲ型中还有1种特殊类型——包块型，而本院收住的两例患者均为包块型，存在手术风险大、出血风险高，保留子宫难度大等特点。

剖宫产切口部妊娠的平均诊断孕周为（7.5±2.5）周[3]，本文中例1因早孕期患者未重视未检查，孕12+周来我院建档时确诊。例2早期B超图像不典型，B超医生经验不足，未能及时发现妊娠囊位于子宫瘢痕妊娠处，在清宫术后因阴道流血持续未净复查超B超时才被发现。MRI对子宫瘢痕妊娠的诊断上也有一定帮助，相对于超声检查，可更加清楚地显示妊娠囊与子宫瘢痕、子宫肌层间的关系及周边血供情况，它的动态扫描图像可让医生更加直观地看到妊娠囊与周边结构的解剖关系，利于对疾病严重程度的评估[3]。

3.2 双侧髂内动脉临时阻断术在剖宫产瘢痕部位妊娠中的应用

严重剖宫产切口部妊娠可导致术中及术后难以控制的大出血、子宫及周围脏器破裂、子宫切除，甚至危及母胎生命安全。目前常用的术前处理措施主要有药物治疗和子宫动脉栓塞术。药物主要包括氨甲蝶呤或米非司酮，一般适用于患者生命体征稳定，孕囊小，低水平血人绒毛膜促性腺激素[4]。针对术前评估存在高出血风险患者，临床多行子宫动脉栓塞术，通过对子宫动脉或髂血管的栓塞，减少术中出血的风险，但术后并发症发生率高，主要表现为术后盆腔疼痛、感染、子宫大面积坏死、膀胱或直肠局部坏死、卵巢功能早衰和闭经[5]。堵塞子宫动脉后可能导致宫腔内膜萎缩、粘连，甚至闭经[6]。

相较于子宫动脉栓塞术，腹腔镜下子宫动脉临时阻断术术后可立即恢复血供，对子宫及卵巢功能影响小，且术中止血效果确切，可同时行子宫瘢痕妊娠物清除及子宫修补，无需分次操作的优点，且手术费用及住院日均相对于介入操作后再行手术治疗更低，医护人员和患者也可避免暴露辐射，在非紧急情况下腹腔镜下子宫动脉阻断术可能更优于子宫动脉栓塞术[7]。考虑本文的两例患者术后均有生育要求，与患方做了充分沟通后决定予以腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断后再行子宫瘢痕妊娠物清除术。

3.3 双侧髂内动脉临时阻断术在剖宫产瘢痕部位妊娠应用中的注意事项

双侧髂内动脉临时阻断术一般用于术前评估术中出血风险高的剖宫产切口部妊娠患者。双侧髂内动脉阻断术可有效阻断子宫动脉血流，减少术中出血量[8]。本文两例患者术中虽行双侧髂内动脉阻断术，但手术中仍出血较多，考虑可能与患者停经周数长，妊娠包块周围血供极其丰富，髂内外动脉之间交通支与盆腔丰富的侧支循环有关。髂总动脉或腹主动脉阻断术能够避免髂外动脉等侧支动脉供血，止血效果更佳[9]。但阻断髂总动脉或腹主动脉同时也阻断了下肢的血供，长时间的阻断会对肢体末端的血供造成影响，如阻断以上动脉，术中需密切注意阻断的时间及观察肢端的血供情况，避免严重并发症如缺血坏死的发生。由于髂内动脉解剖的特殊性，输尿管在其上方跨越，分离髂内血管时需谨慎小心，熟悉解剖结构，一旦术中操作失误，引发出血，止血困难，视野模糊，且易损伤输尿管。

术中需注意尽量缩短髂内血管阻断的时间，可先分离暴露双侧髂内动脉，做好充分子宫瘢痕妊娠的切开工作后再予“哈巴狗血管阻断夹”阻断，尽量缩短阻断时间，减少组织缺血相关并发症。也有文献报道予打活接的方式阻断髂内动脉[10]，但笔者认为缝线相对较细，缝扎过紧易对血管造成切割伤，过松达不到阻断效果，且重复性差，而“哈巴狗血管阻断夹”横切面相对较宽，不易对血管造成损伤，且可根据手术时长放开后再次夹闭，操作相对简便且可重复。双侧髂内动脉结扎治疗瘢痕子宫，髂内动脉阻断的时间在27～60 min[8]。本文中例1共阻断时间为60 min，例2共阻断时间45 min，术中为减少对卵巢、子宫功能及血管壁的影响，在手术操作30 min时我们即松开阻断夹2 min后重新更换位置钳夹。

3.4 双侧髂内动脉临时阻断术的并发症及防范

双侧髂内动脉临时阻断术的并发症主要包括术中大出血、膀胱损伤、血管及输尿管损伤、盆腔脏器缺血损伤、动静脉血栓形成、感染等。为有效减少并发症，笔者结合两例手术体会总结如下：① 术前需充分评估及充分术前准备。阅片、静内静脉置管、大量备血、充分沟通。② 切开子宫前，可预处理包块周围充盈血管，打好膀胱与子宫之间的间隙，术中可适当充盈膀胱，便于在出血情况下切除憩室时对膀胱上界的辨认，减少膀胱的损伤。③ 在分离髂内动脉及输尿管时需熟悉解剖结构、谨慎小心、处理好小的分支，一旦出血、视野模糊，分离难度增加。④ 切开子宫前可先垂体后叶素行宫体注射增强子宫收缩，切开前提早置入取物袋、缝线，以备大出血时快速缝合。术中一旦切开后迅猛出血，可先在切口两端快速“8”字缝合，可有效减少出血。⑤ 在缝合子宫过程中如遇出血多视野模糊，可让助手宫腔置入扩宫条或探针进行引导。⑥ 术中需注意连续阻断时间，术中条件允许时可适当放开“哈巴狗血管阻断夹”一段时间后再进行阻断。⑦ 此类手术需有腔镜经验丰富医生担当主刀及助手。⑧ 术后适当预防感染治疗。

综上所述，腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术辅助治疗Ⅲ型剖宫产切口部妊娠，费用相对较低、无需分次手术、保留女性生育能力的同时术后并发症发生少。同时妇产科医生也应加强宣教，鼓励自然分娩，瘢痕子宫妊娠后需尽早检查，及时诊断，及时干预，减少严重并发症的发生。