医疗费在侵权责任和保险责任之间的重复赔偿问题

常 晓

新疆宇通律师事务所，新疆 伊宁 835000

当侵权责任事故中的受害人同时是各类保险的受益人时，医疗费用在侵权责任和保险责任之间的重复赔偿问题在保险理论界和司法实践中争议颇大，笔者认为，对于因侵权产生的医疗费用，被侵权人同时作为保险受益人能否就医疗费用重复获得赔偿的问题，应当根据保险的种类区别分析。

一、基本医疗保险中医疗费用的支付与侵权产生的医疗费损失赔偿之间的重复赔偿问题

（一）基本医疗保险概述

改革开放40 多年来，医疗保障制度体系取得长足发展，逐步建立并完善了基本医疗保障体系。基本医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和大病基本医疗保险三部分构成。基本医疗保险法律关系主要由《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）进行调整。

（二）侵权人先行赔付医疗费的情形

根据《社会保险法》第三十条第一款第二项规定应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。可见，在存在人身损害侵权责任的前提下，侵权人即第三人应赔偿的医疗费不属于基本医疗保险基金的支付范围。在侵权人先行赔付医疗费的情形下，被侵权人无法基于参保的基本医疗保险获得医疗费的重复赔偿。

（三）基本医疗保险先行支付医疗费的情形

《社会保险法》第三十条第二款规定了在依法应当支付医疗费用的第三人不支付或者无法确定第三人的情况下，基本医疗保险基金可以先行支付医疗费用。基本医疗保险基金在先行支付后有权向第三人追偿。可见，法律规定了在侵权人不进行赔付时对参保人的救济方式，此时，被侵权人是否有权要求侵权人对基本医疗保险已支付的医疗费用进行赔付曾经存在较大争议。主要的观点有以下两种：第一种观点认为：“基于损害填补原则，赔偿权利人已经获得了社会保险报销的费用，不能再次从侵权人处获得赔偿，否则受害人即获得双份赔偿，即赔偿义务人只赔偿尚未报销部分的医疗费。”第二种观点认为：“赔偿权利人的社会保险和人身损害赔偿分属不同的法律关系，受害人虽然已从社会保险机构获得部分医疗费用，但不妨碍其基于人身损害赔偿关系获得赔偿。”以上两种观点长期存在，审判实践也一度难以统一。但是最高人民法院民事审判第一庭明确提出社会保险制度是基于被侵权人参保获得的一种基本的社会保障，社会保险制度设立的目的并不包括分担侵权人的侵权责任，侵权人应承担的侵权责任不因被侵权人所获得的社会保险给付而产生减轻甚至免除的法律后果。［1］可见在审判实践中第二种观点逐步占据上风，即在基本医疗保险先行支付医疗费的前提下，被侵权人仍可就医疗费用向侵权人索赔，获得重复赔偿。

但需要注意的是，这并非说明被侵权人可以最终获得医疗费的重复赔偿。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，当参保人已经从侵权人处获得医疗费用时，应当主动将社会保险先行支付的医疗费用退还，社会保险经办机构不再向侵权人追偿，参保人拒不退还的，社会保险经办机构可以采取从参保人后期相关社保待遇中扣减相应费用，也可以提起诉讼。此规定充分强调了参保人退还先行支付医疗费的主动性，这也导致审判实践中被侵权人常常主动放弃对基本医疗保险已支付部分的侵权赔偿请求，而社会保险经办机构又不能及时对侵权人进行追偿，造成侵权人事实上减轻了侵权责任。当然，无论是被侵权人在获得医疗费的重复赔偿后向基本医疗保险基金退还，还是被侵权人放弃向侵权人主张基本医疗保险基金已支付的医疗费后由基本医疗保险基金向侵权人追偿，被侵权人终究只能获得医疗费的单次赔偿。

二、工伤保险中医疗费用的支付与侵权产生的医疗费损失赔偿之间的重复赔偿问题

（一）工伤保险概述

工伤保险属于社会基本保险范畴，是当劳动者在工作中或在其他法定情形下，遭受意外伤害或者罹患职业病，产生丧失劳动能力甚至死亡的后果时，劳动者本人或者其遗属能够通过社会统筹途径获得物质帮助的一种保险。工伤保险法律关系主要由《社会保险法》和《工伤保险条例》进行调整。

（二）不存在第三人侵权的情形

对于不存在第三人侵权情形下的工伤事故，用人单位在工伤事故中既是侵权责任主体又是工伤保险责任人，此时劳动者即被侵权人却不能自由选择用人单位承担侵权责任或是工伤保险责任。因为根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第一款的规定不论用人单位是否实际参加工伤保险统筹，只要劳动者是因工伤事故受到人身损害的，应按《工伤保险条例》的规定处理，劳动者如对用人单位提起民事赔偿纠纷诉讼，人民法院不予受理。显然，在不存在用人单位以外的第三人侵权的情况下，已明确用人单位应承担工伤保险责任，工伤职工方不能以侵权责任主张权利，医疗费部分不存在重复赔偿的可能性。

（三）存在第三人侵权的情形

当工伤是由于第三人的侵权行为导致的情况下，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条第二款的规定劳动者即被侵权人要求侵权人承担民事赔偿责任的诉讼请求应当予以支持。同时《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款也规定了在第三人侵权导致工伤的情况下社保经办机构不得以劳动者已取得侵权人的赔付为由拒绝支付工伤保险待遇，但是特别提出了侵权人已支付的医疗费除外。《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》规定在第三人侵权导致工伤的情况下劳动者有权从用人单位处获得除侵权人已支付的医疗费之外的工伤保险待遇，如果用人单位先行支付的，可就医疗费向侵权人追偿。由此可知，工伤职工即被侵权人依法可以从工伤保险理赔和侵权赔偿两个渠道获得两方面的赔偿，这两种渠道的赔偿项目、赔偿标准虽然不同，但是都有医疗费用。只是司法实践中早已特别明确，赔偿项目中的医疗费不能重复主张。至于工伤职工已先行领取工伤保险基金支付的医疗费用后又向侵权人主张赔偿医疗费损失的情况，与基本医疗保险的追偿及主动退还规定一致，在此不再赘述。以上规定可以看出，在社会保险领域，参保人无法最终获得医疗费的重复赔偿。

三、商业保险中医疗费用的赔付与侵权产生的医疗费损失赔偿之间的重复赔偿问题

（一）商业保险的种类

1．保险法的分类：财产保险和人身保险。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）将保险合同分成为财产保险合同和人身保险合同。

（1）财产保险是以财产及其有关利益为保险标的保险，《保险法》第九十五条规定的财产保险业务范围为财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等；在财产保险领域，理赔的基本原则是损失补偿原则，即保险人因保险事故发生损害时，其从保险人处所能获得的赔偿以其实际损失为限。《保险法》财产保险合同章节中关于限制超额保险无效的规定、重复保险赔偿总额的规定等都是损失补偿原则的体现。《保险法》财产保险合同章节中的第六十条第一款赋予了保险人代位行使被保险人向第三者即侵权人的赔偿请求权，第二款明确了第三者即侵权人已赔偿的金额可以从保险金中扣减。因此，在财产保险合同中，医疗费不可以获得重复赔偿。

《保险法》第九十五条将责任保险划入财产保险业务范围，而财产保险中存在医疗费赔付项目的较为典型的业务为机动车第三者责任险。该责任险的保险标的是被保险人对第三者的损害赔偿责任，即被保险人就是事故中的侵权人而非被侵权人，因此当然不会存在医疗费重复赔偿的可能。

（2）人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，《保险法》第九十五条规定的人身保险业务范围为人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。通常理解认为人的寿命和身体价值是不能用金钱来衡量的，因此人身保险并非为了补偿被保险人遭受的实际损失，而属于给付性的保险。《保险法》人身保险合同章节第四十六条规定在被保险人因第三人侵权行为而发生保险事故的情况下，保险人向保险受益人给付保险金后不享有对第三方侵权人的追偿权。可见，法律并未赋予人身保险合同关系中的保险人代位求偿权，而是肯定了被保险人有从保险合同责任及侵权责任中获得双倍赔偿的权利。

因此，在人身保险中损害赔偿请求权和保险金请求权并行不悖，不因受害人自己投保人身保险合同而减轻侵权人的赔偿责任，不适用损失补偿原则。当有第三方侵权人存在时，人身保险的受益人可以从保险人和侵权人处获得医疗费的双重赔偿。但事实上，各类医疗费用保险或者说保险合同中的医疗费赔付项目是否明确属于人身保险业务范围是一个广有争议的话题。这就涉及保险理论界对保险的另一种分类标准。

2．保险理论分类：定额给付型保险和费用补偿型保险。保险理论上用保险金的给付性质作为标准将保险分为定额给付型保险和费用补偿型保险。

（1）定额给付型保险，即保险合同双方当事人事先协商确定一定数目的保险金额，保险人在发生保险事故时依照约定的保险金额承担给付责任。大多数的人身保险合同都属于定额给付型保险，但保险理论认为医疗保险属于费用补偿型保险。［2］

（2）费用补偿型保险也称损害填补型保险。指在保险事故发生后，由保险人评定被保险人的实际损失从而支付保险金的一种保险类型。此类型的保险以财产保险合同居多，与财产保险合同一样适用损失补偿原则。

（二）医疗费用保险的属性

根据《保险法》第九十五条之规定，医疗保险应当属于人身保险的范围，不适用损失补偿原则。但是《健康保险管理办法》第五条将医疗保险按保险理论进行了分类，即医疗保险按保险金的给付性质可分为费用补偿型和定额给付型，费用补偿型医疗保险保险金的给付以约定的标准根据被保险人实际发生的医疗费用支出确定，适用损失补偿原则；定额给付型医疗保险保险金的给付按照约定的数额确定与实际发生的医疗费无关。因法律和保险理论对保险种类的划分不统一，产生了最具争论性的焦点问题：医疗费用保险是否适用损失补偿原则，能否与侵权责任中的医疗费损失重复赔偿。如前文所述，按《保险法》分类医疗费用保险可以重复赔偿，但按保险理论的分类，只有定额给付型医疗保险才能获得保险人和侵权人的医疗费重复赔偿。费用补偿型医疗保险应当适用损失补偿原则，不得重复赔偿医疗费。对此，有不少研究者提出在《保险法》中对保险种类的划分基础上增加所谓“中间性保险”“第三种类保险”［3］的特别规定，明确人身保险中也有适用“损害补偿”原则的部分，比如最典型的健康保险及意外伤害保险中的医疗费用保险，此种类型的保险也可适用财产保险的损失补偿原则，赋予保险人代位追偿权，被保险人不得获得医疗费的重复赔偿。

（三）健康保险及意外伤害保险中的医疗费用保险与侵权产生的医疗费损失赔偿之间的重复赔偿问题

根据保险标的、现有保险产品的模式等因素，与侵权责任之间最易发生医疗费重复赔偿争议的即健康保险或意外伤害保险中的医疗费用保险。根据笔者的分析，保险理赔和侵权赔偿的先后顺序，也成为医疗费能否重复赔偿的因素之一。

1．当侵权责任人先行赔付医疗费时，保险受益人理赔时保险人通常会以类似“医疗费在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或赔付部分后对其余按约定给付医疗保险金”的条款来拒赔。但类案在诉诸法律后判决结果大相径庭难以统一。部分判决以保险条款违反《保险法》第四十六条规定，或者保险条款未向投保人尽到提示说明义务为由认定保险条款约定无效，保险受益人获得医疗费的重复赔偿；部分判决认为保险条款不违反法律禁止性规定，应充分尊重商事行为中的当事人自治，保险条款有效，保险受益人无法获得医疗费的重复赔偿。

2．当保险人先行赔付医疗费时，保险受益人即被侵权人提起的是侵权责任之诉，侵权人对其侵权行为给被侵权人造成的医疗费损失理应承担全部赔偿责任。被侵权人获得的保险赔付是基于其参保和支付保费的行为产生的保险合同责任，与侵权责任并不属于同一种法律关系，不应成为减轻侵权人的责任的理由。由于此种情况下适用《保险法》第四十六条的规定，保险人不享有代位追偿权，因此保险受益人可以从侵权人处重复获得医疗费赔偿。

综上所述，在社会保险领域医疗费用无法重复获赔，而在现有法律体制下，在商业保险领域医疗费存在重复获赔的可能性。但笔者认为医疗费在人身保险项目中确实有其特殊的属性，医疗费是明确具体的而非不可估量的，明显具有损失补偿性。实践中应避免简单将医疗费保险划入人身保险业务范围进而推定不适用损失补偿原则，现有保险法律制度应进一步完善，达到审判结果统一的效果。