治疗“多囊”，从科学减重开始

文/林海依 曜影医疗内分泌代谢及甲状腺中心医生助理

指导专家/曲伸 上海市第十人民医院内分泌代谢中心主任、同济大学医学院肥胖症研究所所长

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案例故事：不是简单的“多囊”，找到原因才能解决问题

小陈今年1月初到内分泌科就诊时，是一位17岁在校女高中生，由于平时学习压力大，生活作息不规律，身高164厘米但体重已达到85.7千克。刚开始小陈的妈妈对此还不当回事，觉得青春期的女生胖一点也很正常。

但渐渐地，小陈发现自己月经开始不规律了，小陈的妈妈则发现小陈颈后处发黑，用力洗也洗不清、遮不住，四肢毛发开始增多。家门口的医院根据停经、多毛诊断为多囊卵巢综合征，小陈反复尝试了调经、减重和限食等多种中西医治疗，都难以奏效，一系列的症状反而更严重了。外貌上的变化让小陈感到很自卑，学习成绩也随之下降了。

眼看不能再拖了，小陈的妈妈下定决心把她带到上海，找到了上海市第十人民医院内分泌代谢中心的曲伸教授。就诊当日，曲伸教授先让小陈进行了人体成分分析InBody检查，结果显示小陈的BMI已达到31.9(BMI=体重（千克）/身高2（米2），而且体脂含量高达42.1%，内脏脂肪面积也大大超过正常范围（正常<80厘米2）（见图1）。

图1 InBody检查结果

曲伸教授仔细询问了小陈的生活习惯和作息情况，并进行了详细的内分泌检查，结果发现她不仅有颈后的色素沉着（黑棘皮病），腹部还有轻度的紫纹，考虑是属于压力及炎症所致的胰岛素抵抗，继发了月经不调，医生建议她查一下代谢指标。不出所料，小陈的胰岛素水平比正常人高出了十几倍，还伴有多种代谢异常。

明确病因后，曲伸教授给小陈同学设计了具有针对性的治疗方案来改善胰岛素抵抗，疏肝通肠，采用提高代谢和抑制食欲的药物，并调整作息时间和饮食习惯，在此基础上让营养师进行远程指导和随访，循序渐进地进行减重和生活方式的改变。短短几个月下来，小陈同学像换了一个人：体重恢复正常了，精神状态变好了，学习成绩也提高了（早先因为强制禁食和高胰岛素导致的低血糖常无法集中精力学习），月经正常了。更让医生欣慰的是，她的胰岛素水平降到了正常水平（见图2），控制饮食，坚持运动对她来说也不是一件困难的事。

在调查对新农保政策的了解程度方面，调查对象中，有67人对新农保政策不太了解，比较了解的有43人，非常了解的仅10人。了解新农保政策的途径方面，107人通过村干部宣传了解，13人通过其他途径了解。调研对象中，参加新农保的人数75人，参保档次选择100元的人数72人，其他档次的只有3人，500元及以上档次的没有人参保。

图2 小陈的胰岛素变化图

胰岛素抵抗，会引发很多代谢问题

多囊卵巢综合征是一种比较常见的内分泌疾病，可引发的临床症状包括闭经、不孕症、月经量少以及月经不规则等。接受彩超检查就可以观察到双侧或者单侧卵巢存在大量的不成熟小卵泡。很大一部分多囊卵巢综合征患者会出现胰岛素抵抗，医生通常会建议患者先调整饮食结构和增加运动，如果情况严重时，还会配合二甲双胍等药物协同治疗。运动的主要益处是降低体重、改善糖代谢、减轻胰岛素抵抗，间接降低雄激素水平和作用，以改善内分泌，恢复月经。肥胖的“多囊”患者必须要尽快减肥，因为肥胖会使胰岛素受体部分丧失，胰岛素敏感性低下。控制体重是防止胰岛素抵抗的有效方式之一。

那么什么是胰岛素抵抗呢？我们都知道胰岛素是人体调节血糖的一种重要激素，但同时胰岛素也可以增强脂肪细胞对游离脂肪酸的摄取，促成脂肪生成，胰岛素还可以阻止脂肪组织被分解。当体内胰岛素升高,时间久了会导致胰岛素抵抗，身体其他组织对胰岛素敏感性降低，对糖代谢调解作用减弱，导致胰岛素代偿性分泌增加，形成高胰岛素血症。

胰岛素抵抗会导致很多代谢问题，如月经失调、黑棘皮病等。不解决体重问题，调经不会奏效，而且还会伴发停经后的继发问题，如情绪不稳定、学习没兴趣、乏力不愿动等。在高胰岛素血症（导致食欲增加和低血糖）的状态下，“管住嘴，迈开腿”也是一句空话，因为患者会因为强烈的进食欲望而无法坚持工作、学习，更别谈运动了。

明确肥胖病因，才能对症下药

减重其实是一种非常科学的医疗行为，现在真正有效的药物不多，但是方法很多。公说公有理，婆说婆有理，往往短期减轻了体重就以为减重成功了，事实并非如此。减重应该不引起患者生活质量下降，不引起相关并发症的发生，持久、缓慢、心情愉快地改善代谢紊乱，这才是真正的减重治疗。

减重成功与否取决于是否明确了肥胖的病因，确定病因后才能精准管理。月经不调和肥胖的原因有很多，一定要诊断清楚再治疗，否则缺乏针对性，一来难以奏效，二来容易反复，长期以往，会使患者和医生都产生倦怠情绪。例如在临床上，医生常常会碰到一些代谢异常的中年“大肚腩”，针对这类患者，有时减少脂肪的肝脏蓄积，改善内分泌激素的相对不足，补充维生素和微量元素，增加肌肉含量可能是减重的最优选择。否则单纯靠节食，拼命运动的不合理干预会适得其反，体重虽然降下来了，但身体变得更虚弱了。对于重度肥胖并伴有多种代谢异常（包括糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征，以及呼吸睡眠暂停综合征），应采取积极的代谢手术干预，防止进展为心衰及肾功能、肝功能受损不失为最佳选择。

医生总结

肥胖是一种病因复杂的慢性代谢性疾病，需要详细分析病因，进行科学的管理和有针对性的治疗，切莫自说自话，擅自减重。那些盲目地下决心、订计划、一过性喊口号式的运动式减重往往适得其反。遵从医学规律，配合医生进行科学减重才会取得良好的效果。