重症急性胰腺炎的诊断及治疗研究进展

王鹏阁,陈 望,秦 强,何 松,孙铁为

(哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科,黑龙江 哈尔滨,150001)

急性胰腺炎是一种不可预测且可能致命的疾病。约20%的患者可发展为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),SAP进展迅速且病情凶险,常伴有胰腺或胰腺周围组织坏死或器官衰竭,或两者兼有,死亡率高达20%～40%,预后较差[1]。因此正确区分急性胰腺炎的类型尤为重要,SAP一直是临床诊治的巨大挑战,近十年,各国家的学者们对SAP诊治的研究逐渐加深,其治疗已向多学科、个性化、微创化发展。尽管在治疗与重症监护方面得到了改进,但SAP仍与高死亡率相关。本文现就SAP诊治研究的进展作一综述。

1 诊 断

1992年《亚特兰大分类标准》(以下简称OAC)[2]将急性胰腺炎出现假性囊肿、脓肿或坏死等局部并发症或伴有脏器功能障碍者,或两者兼有作为诊断SAP的标准。同时将出现腹膜刺激征、腹水及肠鸣音减弱,出现脐周皮下瘀斑征(Cullen征)或腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Turner征),可能出现上腹部肿块作为其临床表现。《亚特兰大分类标准》定义的器官衰竭为:(1)休克(收缩压<90 mmHg);(2)肾功能衰竭(肌酐水平>2 mg/dL);(3)肺功能不全;(4)胃肠出血(超过500 mL/24 h)。同时定义诊断SAP的进一步标准为急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分≥8分或Ranson评分≥3分。我国2007年指南[3]则对SAP的进一步诊断定义为Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级,急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分≥8分。同时两者均将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎与SAP。我国2007年的指南又将是否存在脏器功能障碍分为Ⅰ级与Ⅱ级,将液体复苏72 h后脏器功能障碍依旧存在的Ⅱ级SAP判定为暴发性急性胰腺炎。

基于2007年《重症急性胰腺炎诊治指南》及OAC的分类标准中对于SAP的标准比较宽泛,并且在临床中难以准确判断,2012年《亚特兰大分类标准》(以下简称RAC)[4]对OAC版本进行了修订更改,重新定义了急性胰腺炎的诊断标准,提高了系统的通用性,包括确定了发病病因,区分了形态学类型,并确立了不同阶段的病程,建立了特定的严重程度分级,并阐明了影像学局部并发症的相关术语。RAC按照病情严重程度将急性胰腺炎分为3个类型:轻症、中重症与重症。轻症急性胰腺炎并无局部或全身并发症、器官衰竭(按改良的Marshall评分系统分类)。中重症急性胰腺炎存在局部并发症和/或共存的疾病加重、短暂的器官衰竭(器官衰竭持续时间<48 h)。SAP是指存在持续性器官衰竭(器官衰竭持续时间≥2 d)。改良的Marshall评分中任何器官评分≥2分则被判断出现器官功能衰竭。一般SAP后期才会出现局部并发症,早期严重程度的判断标准也不再参照局部并发症,而是着重于胰腺及胰周的情况,新的分类标准也不再采用Ranson评分及急性生理与慢性健康评估Ⅱ评分。《中国急性胰腺炎诊治指南2013》[5]及《急性胰腺炎诊治指南2014》[6]将急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎、中重症急性胰腺炎与SAP。同时因为暴发性急性胰腺炎在发病72 h内不能反映预后,同时其诊断标准中的全身炎症反应综合征也只是部分急性胰腺炎患者的临床表现,不是严重程度的决定因素,不能反映病情严重程度,因此不再使用。同时也应动态、密切观察患者病情变化,因为临床上部分急性胰腺炎患者可能由轻症急性胰腺炎转化为SAP,BMI>28 kg/m2、C反应蛋白在72 h后>150 mg/L并持续增高、胸膜渗出(尤其双侧胸腔积液)等均为有价值的严重程度评估的指标。

2012年Dellinger等[7]为了提供一套更加客观、准确的急性胰腺炎严重程度分类标准,组织了一次专门的国际研讨会,开展了一项全球调查,并在已发表的证据、完善的概念框架及全球咨询的基础上,制定了新的急性胰腺炎严重程度国际分类(以下简称DBC)。DBC分类基于局部与系统的情况。局部情况与是否存在(周围)胰腺坏死、继发感染有关。系统情况与是否存在器官衰竭及持续时间有关。局部与系统情况可因对方的存在而互相影响,因此受感染的(周围)胰腺坏死、持续性器官衰竭同时存在对严重程度的影响较局部或系统情况单独存在所导致的严重程度更重。基于上述原则急性胰腺炎的严重程度分为4类:轻度、中度、重度、危重。此分类可在全世界以统一的方式使用。

为研究RAC、DBC、OAC系统对急性胰腺炎严重程度进行分类的能力及临床实用性,并确定不同严重程度类别与临床结局之间的关联。很多学者通过急性胰腺炎数据库的观察队列研究与回顾性分析发现,随着急性胰腺炎严重程度等级的增加,发病率、死亡率在三个分类系统中均相应增加,但DBC与RAC在预测重症监护室住院时间、死亡率方面优于OAC。大都认为DBC系统在预测器官衰竭及干预需求方面具有更高的准确性,且其危重患者的死亡率高于RAC中的重度患者,但RAC在预测住院时间方面更好;DBC系统下的一些严重类别亚组并未准确地反映临床结果,且临床使用频率较低,其原因为DBC依赖于成像,而RAC系统的Marshall评分很容易单独应用于临床,对于在临床环境中的急性胰腺炎进行更加准确的分类描述RAC更具优势,似乎对于指导临床研究是更好的选择[8-12]。

由于严重程度预测评分系统数量很多,评分系统间敏感性、特异性的差异又使它们效用不确定,可能相互矛盾,且使用哪种评分系统由临床医师决定,因此一种通用的标准预测评分系统尤为重要,有助于在所有经验水平、医学学科方面做出一致解释,且应在现有评分的基础上增加感染性坏死的分级,扩大严重程度分级系统,便于我们对患者进行更加精准的诊断、治疗及对预后的理解与预期[13-14]。

2 治 疗

2.1 非手术治疗

2.1.1液体复苏

一旦诊断为SAP应立即进行液体复苏控制病情,早期的液体复苏能降低胰腺病死率及坏死率,不仅可增加肾脏、心脏等脏器器官的灌注,还可保护胰腺的灌注,用于优化组织灌注目标,预防血流动力学恶化[15-16]。同时通过频繁的重新评估血流动力学状态来指导液体管理,因为液体超负荷会产生不利影响。流体首选等渗晶体,复苏液首选乳酸林格氏液,不推荐使用0.9%的生理盐水,因为在大量给药时可能引发高氯代谢性酸中毒,代血浆制剂可用于需要快速复苏的患者[17]。同时监测中心静脉压、肺毛细血管锲压、红细胞压积及一般生命体征等可作为指导进行扩容治疗,以防止液体复苏过度或不足[18-19]。但有证据表明,中心静脉压不是评估急性胰腺炎中容量反应性的可靠参数,因为急性胰腺炎中腹内压通常会大大升高,而中心静脉压受腹内压的影响很大,因此应避免这些测量数值误导治疗[20-21]。许多研究调查了SAP静脉液体复苏的数量与类型。然而,目前并无一致的标准化的建议,其原因在于患者因细胞外渗导致的容量消耗量是不同的,而且如肾功能衰竭、心力衰竭、肺部疾病等合并症也决定了其输注速度与耐受量。考虑到目前的文献,前24～48 h内以150～250 mL/h进行液体复苏似乎是合理的[22]。

2.1.2疼痛控制

SAP通常需要充分静脉镇痛,一般采用与阿片类药物、非阿片类药物联合使用的方式,盐酸二氢吗啡酮在非插管患者中的镇痛效果优于芬太尼或吗啡,如果静脉镇痛未能提供足够的缓解或增强了肠麻痹,则可考虑使用胸段硬膜外镇痛[18,22]。有研究表明,阿片类药物加局麻药物用于硬膜外镇痛能改善胰腺动脉灌注,并能改善预后[23]。然而,最近有研究发现,胸硬膜外麻醉与改善器官功能、降低死亡率的临床趋势无关[24]。因此硬膜外镇痛的临床实用性有待进一步论证。

2.1.3机械通气

当SAP并发急性肺损伤时,应使患者持续吸氧来保持氧饱和度不低于95%,同时密切查看患者的血气分析。若发展为急性呼吸窘迫综合征,患者初始治疗的有效选择可能是无创正压通气[25-26],但在最严重的情况下应谨慎使用,1～2 h不能改善时应积极转为有创通气。合理的呼吸及机械通气可减少呼吸相关并发症,改善患者预后[27]。

2.1.4营养支持

SAP患者均需进行营养支持,以防止感染并发症、细菌移位及肠道屏障功能障碍,改善营养状况并调节改变的免疫反应。对于SAP患者应早期营养干预,若患者未出现恶心呕吐症状,且无肠梗阻病史,可尝试口服营养。口服营养不可行时,应尽快通过鼻胃/十二指肠或鼻空肠营养管进行肠内营养;有研究表明,早期肠内营养联合使用乌司他丁可提高SAP患者的免疫功能及营养状况,并可改善预后。只有在口服或肠内营养不能耐受或不可行的情况下,才应考虑肠外营养[28-31]。鼻胃管与鼻空肠管均可用于SAP患者的肠内营养。对于有吸入风险、胰腺肿胀或胰腺炎症囊肿压迫胃/十二指肠相关的轻度胃瘫患者,鼻空肠管优于鼻胃管,肠内免疫营养不推荐使用。肠外免疫营养、多不饱和脂肪酸补充剂、谷氨酰胺对SAP患者有益。在营养配方上聚合式配方与半元素式配方具有可比性,但如何选择尚待进一步研究[31-32]。同时益生菌是否适于治疗SAP尚未达成共识[33]。

2.1.5抗菌药物的应用

抗生素治疗最适于胰腺坏死或强烈怀疑感染(即发现菌血症、败血症或临床恶化)时经培养证实的感染。一般不推荐常规预防性使用抗生素来预防无菌性坏死的感染。但早前日本学者认为,发病早期(72 h内)应用预防性抗生素可能获益[34],最近一项对SAP患者的回顾性队列研究表明,预防性抗生素可能促进侵袭性胰腺念珠菌病的发展[35]。患者如果出现感染坏死,选用的广谱静脉抗生素应具有穿透胰腺坏死的能力,如碳青霉烯类、甲硝唑、喹诺酮类,有助于干预延迟,进而降低发病率与死亡率[29-30]。尽管急性胰腺炎并发真菌感染的发生率通常与胰腺坏死的程度成正比,但没有足够的数据支持真菌感染的预防,因此不推荐常规使用抗真菌药物,在大多数情况下,无需对革兰氏染色与培养进行计算机断层扫描引导的细针抽吸[29,36]。

2.2 手术治疗

2.2.1SAP的外科干预及时机

外科干预方式及时机选择是SAP治愈的难点,目前针对胰腺压迫症状或局部并发症继发感染及急性胰腺炎病因方面的手术指征基本达成一致[37]。对于SAP合并无菌性坏死的处理仍存在争议,一般认为SAP患者胰腺及胰周出现无菌性坏死积液且无症状无需手术治疗[6],但仍存在少数患者未发现感染但存在持续不适的症状,此时患者需要接受穿刺引流术或外科手术等治疗[38]。合适且有效的外科干预及时机在SAP治疗过程中非常重要,进行早期积极支持治疗、个体化治疗与分阶段手术治疗的联合治疗,不仅可改善预后,还可降低病死率。在保障患者安全的前提下,除并发腹腔间隔室综合征、腹腔大出血等情况外,应避免在早期、急性期(前2周)进行胰腺清创术,因其会增加发病率与死亡率。清创最好延迟4周,以使坏死组织境界清楚[29,39]。

2.2.2SAP的外科干预方式

胆源性胰腺炎在诊断时或诊断后2周内进行腹腔镜胆囊切除术或胆总管切开取石术,术中放置空肠营养管,可能缓解梗阻,从而提高成功解除SAP的效率,而不诉诸于并发症多、风险较高的手术[6,40]。但国际胰腺病协会与美国胰腺协会认为,对于严重的存在胰腺周围积液的胆源性胰腺炎,应延迟行胆囊切除术,直至积液被完全吸收或持续超过6周再行胆囊切除术较为安全[37]。

胰腺感染性坏死的手术方式可分为内镜、经皮穿刺置管引流术、微创手术与开放手术。微创手术主要分为小切口手术及腔镜下手术(肾镜、腹腔镜等)。开放手术则分为经腹或经腹膜后胰腺周围坏死组织清除并置管引流术[6]。近年,治疗SAP合并胰周感染性坏死主要提倡使用“升阶梯”的治疗方案,并在临床治疗中得到广泛应用[41-42]。“升阶梯”治疗是指对出现胰周感染性坏死的SAP患者,首先行内镜手术或经皮穿刺置管引流术,如果治疗效果不满意则行腔镜下腹膜后清创术,如果以上微创治疗后,患者症状仍未出现明显好转,则考虑行开腹手术。为证实微创手术的优势,Sileikis等[43]发现,采用微创手术行胰腺周围坏死组织切除后,患者创伤小、并发症少且风险较低(包括菌血症、多器官衰竭、术后并发症),术后康复较快,微创理念也得到广泛认可。

但微创手术也有其局限性,引流管容易发生堵塞、经皮穿刺置管引流术常需反复多点穿刺、对坏死组织引流效果差、增加胰瘘风险等。在经皮肾镜切除胰腺坏死组织时,不仅手术视野有限,还会增加手术风险,冲水会降低手术视野清晰度,但不冲水则可能导致坏死感染腔隙塌陷,同样影响手术操作,且一旦继发出血,处理往往更加困难[44-45]。对于有分隔、面积大、病灶多的患者,微创手术很难达到理想效果,多次微创手术又会增加术后并发症与死亡风险,此时选择开腹手术更加合适。外科干预的时机与方式仍是难点,因此治疗时应根据患者的病情、临床表现,在充分遵循“个体化”“微创化”“升阶梯”的原则下,使患者最大获益。

综上所述,由于近年国内外学者对SAP研究的不断深入,对SAP的认知也不断加深。其诊断与治疗依旧是重点、难点,SAP的治疗应在早期多学科联合合作、早期积极对症治疗、早诊断、早评估及手术治疗相结合的前提下,遵循个体化治疗,以改善患者预后,降低病死率。