盆炎方联合宫腹腔镜手术对输卵管阻塞性不孕患者的疗效

吴晓雁,方培婉,林纯洁,陈思思,杨燕贤

(1.广州中医药大学附属汕头中医院,广东 汕头 515041;2.佛山科学技术学院医学院,广东 佛山 528000;3.汕头市中医医院妇科,广东 汕头 515041)

输卵管阻塞性不孕(tubal obstruction infertility,TOF)是由于盆腔感染、慢性炎症等因素使输卵管黏连、扭曲或阻塞,导致精卵不能结合或输送障碍而无法受孕,是女性不孕常见原因,占女性不孕的30%～40%[1]。现代医学治疗TOF主要是采取局部处理,通过宫腹腔镜手术能够使输卵管管腔黏连通畅,但难以改善慢性炎症引起的输卵管功能障碍,部分患者易再次出现输卵管黏连,无法得到根治[2]。中医药在妇科疾病治疗上有着悠久历史,针对TOF有着独特优势。研究[3-4]表明,活血通络中药能够减轻输卵管组织炎性细胞浸润,有助于消除炎症,松懈黏连,发挥疏通管腔、助孕的作用。盆炎方为本院经验处方,有着行气活血、化瘀通络的功效,对于慢性盆腔炎性疾病显示出较好疗效[5],但关于其对TOF的治疗作用尚不明确。因此,本研究观察盆炎方辅助宫腹腔镜手术治疗TOF的疗效,并从血液流变学、炎症反应的角度探讨可能的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年2月汕头市中医医院收治的160例TOF患者为研究对象。纳入标准:(1)符合TOF诊断标准[6],即女性未避孕、规律性生活至少12个月未怀孕,且经宫腹腔镜证实输卵管阻塞;(2)符合瘀滞胞宫的中医证型[7];(3)年龄20～40岁;(4)男方生殖功能正常;(5)有生育愿望。排除标准:(1)其他因素所致的不孕患者;(2)生殖道畸形者;(3)合并其他妇科疾病者;(4)严重肝肾功能障碍者;(5)合并严重精神异常者;(6)合并血液系统疾病或全身急性感染者;(7)未按要求用药或无法进行疗效判断者;(8)临床资料不全者。根据术后是否服用中药将患者分为西医组(n=80)与中西医组(n=80)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院伦理委员会审批。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

西医组:予以宫腹腔镜手术,在患者月经干净后,未同房3～7 d内进行手术。腹腔镜手术:根据镜下所见行相应手术(如输卵管伞端修复整形、盆腔黏连松解、子宫内膜异位病灶清除等)。宫腔镜检查术:检查宫腔情况,如宫腔内发现病变(如黏膜下肌瘤、宫腔黏连、内膜息肉等),可再次扩张宫颈置入宫腔电切镜作相应的手术。通液术:留置宫腔导管,加压注入稀释美蓝液体,在腹腔镜下判断疏通是否成功。术毕,予大量生理盐水冲洗盆腔,予多糖止血修复生物胶液(术泰舒)修复创面、防止盆腔黏连,退出腹腔镜及操作器械,缝合关闭切口。

中西医组:在手术治疗基础上予以盆炎方服用,汤方组成:北柴胡、白芍、白术、醋莪术、醋三棱、麸炒枳壳、丹参、广金钱草、路路通各10 g,甘草片3 g,党参15 g,炒白扁豆20 g,1剂/d,水煎,于早晚两次温服,经期停服,连续服用3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 输卵管再通情况 治疗后,统计两组输卵管再通率,输卵管再通标准[8]:子宫输卵管造影显示卵巢周围造影剂呈现出环状强回声弥散。

1.3.2 症状评分 于治疗前及治疗3个月后,对患者进行中医证候积分以及局部体征评分,中医证候包括下腹疼痛、腰骶酸痛、月经腹痛加重、月经经量、带下情况等方面,按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)进行计分;局部体征包括子宫压痛、总活动受限、附件区压痛、宫骶韧带增粗等方面,按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)进行计分。

1.3.3 血液流变学指标 于治疗前和治疗3个月后,采用血液黏度分析仪进行血浆黏度、红细胞比容(Hct)和血沉(ESR)的测定。

1.3.4 炎症因子 于治疗前和治疗3个月后,采集患者外周血3 mL,离心分离(3 000 r/min,10 min)血清,进行降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)的测定,检测方法分别为酶联免疫吸附法、免疫散射比浊法。

1.3.5 妊娠情况 随访6个月,记录两组妊娠情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者输卵管再通率比较

西医组输卵管再通46例,再通率为57.50%;中西医组输卵管再通59例,再通率为73.75%,中西医组输卵管再通率高于西医组(χ2=4.682,P=0.030)。

2.2 两组患者中医证候积分和局部体征评分比较

治疗前,两组患者中医证候积分和局部体征评分比较,均差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者中医证候积分和局部体征评分均降低(P<0.05),且中西医组低于西医组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者血液流变学指标比较

治疗前,两组患者血浆粘度、Hct和ESR水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者血浆粘度、Hct和ESR水平均降低(P<0.05),且中西医组低于西医组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血液流变学指标比较

2.4 两组患者炎症因子比较

治疗前,两组患者血清CRP、PCT水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组患者CRP、PCT水平均降低(P<0.05),且中西医组低于西医组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者血清炎症因子比较

2.5 两组患者妊娠情况比较

随访6个月,中西医组妊娠率为37.50%(30/80),高于西医组的22.50%(18/80),差异有统计学意义(χ2=4.286,P=0.038)。

2.6 两组患者安全性评价

观察期间,两组患者均未见明显胃肠道反应、肝肾损害等不良反应。

3 讨论

目前,临床对于TOF主要采取手术机械疏通方式,能够有效恢复输卵管解剖结构,有着较高再通率,但手术无法消除炎症,部分患者术后可出现再黏连,使得妊娠受到影响[9]。因此,术后需采取辅助治疗措施,以提高疗效,提高妊娠率。

中医认为,TOF主要由瘀血阻络所致,寒邪、热邪等蕴结下焦,使得气血运行不畅,气滞血凝,湿热瘀血互结冲任,胞络胞脉闭塞,痹阻不通,而造成精卵运行受阻,精卵无法结合,而导致不孕症。故其治疗应以活血化瘀为主,同时可佐以益气扶正之法[10]。盆炎方中党参、柴胡、白术益气扶正,补气血;麸炒枳壳理气行滞;白扁豆、广金钱草清热去湿解毒,丹参、白芍养血活血;醋莪术、醋三棱行气通络、破血散瘀;路路通祛风通络、利水通经;诸药合用,共奏行气活血、化瘀通络之功。相关研究[11]报道,活血通络方联合手术治疗TOF,能够提高患者输卵管再通率和妊娠率。本研究结果显示,盆炎方联合宫腹腔镜手术治疗TOF能够降低患者症状评分,提高输卵管再通率,并改善妊娠率。该结果与先前研究[11]报道和中医论证相符。

血液流变学改变是血瘀证的客观指标[12]。血流缓慢、微循环异常是瘀血瘀积、血循环障碍的根本原因[13]。研究[14]显示,活血化瘀方能够改善TOF大鼠血液黏度,进而提高妊娠率。本研究结果显示,治疗后,中西医组血浆粘度、Hct和ESR水平均低于西医组,表明盆炎方能够调节TOF患者血液流变学,改善微循环。这与盆炎方的现代药理作用相吻合。现代药理学研究[15-16]表明,醋莪术、醋三棱具有抑制血小板聚集,改善微循环的作用;丹参能够通过调节血栓烷A2、一氧化氮等水平,而促使血液流变性的恢复,改善微循环。

炎症反应在TOF病理过程中发挥着重要作用,炎性细胞浸润引起生殖系统局部炎性因子分泌增多,引起组织水肿,一方面加重输卵管黏连、阻塞,使得精卵无法结合而不能受孕,另一方面还会改变子宫局部微环境,对胚胎着床产生不利影响[17-18]。故减轻炎症反应是治疗TOF的重要思路。研究[19]发现,中药能够通过介导TLR/NF-κB信号通路,使得TOF大鼠血清炎症因子水平降低,进而改善血瘀症状。还有研究[20]表明,活血化瘀方能够改善输卵管炎性不孕症大鼠炎性反应,有效提高大鼠的受孕率。本研究显示,治疗后,中西医组血清PCT、CRP水平均低于西医组,提示盆炎方能够减轻患者炎症反应,有利于创造较好的受孕环境。现代药理研究表明,党参、白术、白芍等均具有抗炎作用,因此盆炎方能够发挥减轻炎症的作用。

综上,本研究表明,盆炎方联合宫腹腔镜手术治疗TOF疗效明显,能够改善患者症状,调节血液流变学,减轻炎症反应,提高输卵管再通率,促进妊娠。