甲状腺结节超声特征与US-FNAB 结果Bethesda 分级的相关性研究*

黄 莉，倪圣霞，张笋燕

(江苏省南通市海门区人民医院超声影像科，南通 226100)

甲状腺结节性病变是临床上一种常见的、多发的疾病。多普勒超声广泛应用于临床及健康体检中，具有操作方便、经济、无创等特点。大多数甲状腺结节是无症状的良性病变，通常在甲状腺多普勒超声体检中偶然发现[1]。彩色多普勒甲状腺检查现已成为诊断甲状腺结节的主要方法之一，但对甲状腺结节的良恶性诊断仍存在困难。超声引导下细针穿刺活检(ultrasound-fine needle aspiration biopsy,US-FNAB)作为明确诊断的有效方法之一，常用作甲状腺结节恶性变的早发现、早治疗和术前评估[2]。因此，甲状腺结节的超声特征与US-FNAB 细胞学诊断结果的相关性成为近期研究的热点之一[3-4]。本研究探讨人口学特征(年龄和性别)、甲状腺结节超声特征与US-FNAB病理诊断结果的相关性，以期为临床选择患者行US-FNAB 检查提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021 年6 月—2022 年6 月成年患者92 例共113 个甲状腺结节，均接受了多普勒超声和US-FNAB 检查。其中男18 例(19.6%)，女74例(80.4%)；年龄22～71 岁，平均(43.0±14.3)岁。该研究获得海门区人民医院伦理委员会的批准(HMRY20221115B)，患者均签署知情同意书。

1.2 操作方法 患者均取仰卧位，在肩下垫一个薄枕，颈部伸直后仰。采用GE LOGIQ E9(美国GE 公司)使用5～12 MHz 线性阵列换能器行灰度和彩色多普勒超声检查。局麻满意后，在超声引导下进行FNAB。用5 mL 一次性注射器徒手穿刺抽吸，对每个病灶实质性部位至少抽吸两次，均由资深的普外科和超声科医师在超声科穿刺室合作完成。将穿刺获得的标本涂抹在载玻片上，送至病理科，并由两名高年资的细胞病理学医师进行Bethesda 分级诊断，最终完成正式报告。每个标本中至少有6 组保存完好的甲状腺细胞，且每组至少有10 个细胞，认为标本“充足”并具有诊断意义。

1.3 细胞学诊断标准 US-FNAB 后应用Bethesda分级系统报告甲状腺细胞病理学[5]：(1)非结节性增生(B1)；(2)良性(B2)；(3)异型性/滤泡病变，意义不明(B3)；(4)滤泡肿瘤或怀疑滤泡(B4)；(5)疑似恶性(B5)；(6)恶性(B6)。其中B2～4 类为甲状腺良性结节，B5～6类为甲状腺非良性结节。

1.4 影像学特征评估 影像学特征评估指标包括：结节大小(是否＞10 mm)、结节数量、性质(实性、囊性或混合性)、回声(高回声/等回声或低回声)、形状、多样性、边缘、血管密度和钙化的存在等。实体部分的回声分为高回声(结节与正常甲状腺相比表现为高回声)和等回声(结节与正常甲状腺相比表现为等回声)；结节形状分为圆形/椭圆形和不规则；内部成分定义为固体、囊性或混合；边界分为规则边界和不规则边界；血管分布模式为中心/外周或无。此外，评估桥本氏甲状腺炎时超声探查常见的实质是否存在轻度或弥漫性异质性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件(IBM 公司，美国)对数据进行分析。多个率或多个构成比的比较采用χ2检验，多个样本均数的比较采用t 检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Bethesda 分级诊断结果 92 例甲状腺结节患者的113 个甲状腺结节中，经Bethesda 分级诊断为非结节性增生(B1)23 个(20.4%)，良性(B2)76 个(67.3%)，异型性/滤泡病变，意义不明(B3) 3 个(2.7%)，滤泡肿瘤或怀疑滤泡(B4) 2 个(1.8%)，疑似恶性(B5) 3 个(2.7%)，恶性(B6) 6 个(5.3%)。年龄、性别与US-FNAB细胞学诊断甲状腺结节良性(B2～4)、非良性(B5～6)无显著相关性(P＞0.05)，见表1。

表1 人口学特征与甲状腺结节细胞学诊断的相关性

2.2 超声特征与US-FNAB 细胞学诊断甲状腺结节良性、非良性的相关性 甲状腺结节超声特征为结节形态不规则、边界不清、纵横比(＞1)、微钙化和低回声明显增加了非良性结节细胞学诊断的可能性(P＜0.05)；而甲状腺结节大小、实质性和中心血管分布对超声诊断甲状腺非良性结节意义不大(P＞0.05)，见表2。

表2 超声特征与甲状腺结节细胞学诊断的相关性(n,%)

3 讨论

3.1 US-FNAB 病理学Bethesda 分级对甲状腺结节恶性变诊断的价值 甲状腺结节诊断的主要临床意义是尽早排除结节恶性变的可能性，根据患者性别、年龄、辐射暴露、家族史等因素的不同，约5%的甲状腺结节可能会发生恶性变[6]。研究[7]表明US-FNAB是一种敏感性和特异性都较好的诊断甲状腺结节恶变的有效方法之一。甲状腺结节恶性变可能随着Bethesda 分级评分的升高而显著增加。因此，临床医师通过US-FNAB 对甲状腺结节细胞学活检结果分析可以早期预测、诊断和治疗恶性变倾向的结节。

3.2 US-FNAB 病理学Bethesda 分级提示甲状腺结节良恶性变的超声特征 彩色多普勒超声广泛应用于甲状腺结节的检查和治疗中。一般认为超声提示单纯甲状腺囊性结节应为良性病灶，不建议进一步FNAB 检查。甲状腺结节和薄壁组织之间的界限明显模糊凹陷、互相渗透说明结节边缘不规则，境界不清。本研究表明彩色多普勒超声怀疑恶性度高的结节为实性低回声或部分囊性结节中有实性低回声成分，且具有以下一种或多种证据等级支持：(1)不规则边缘、境界不清、微钙化和纵横比＞1，高度提示恶变；(2)低回声实性结节，边缘光滑规整，但无微钙化，无甲状腺外浸润，纵横比＜1，可怀疑为恶性肿瘤；(3)等回声或高回声实性结节无微钙化、无甲状腺外浸润，纵横比＜1，肿瘤恶性风险较低；(4)无任何可疑超声特征的海绵状或部分囊性结节恶性风险更低。本研究提示结节边缘不规则，境界不清和微钙化、结节低回声的存在提示较高的恶性肿瘤风险，与国外文献[4,8]基本一致。

3.3 综合其他彩色多普勒超声特征评估甲状腺结节的良恶性 本研究建议临床医师充分考虑结节的所有彩色多普勒超声特征，然后决定是否进行USFNAB 或手术切除。国外学者[9]认为临床医师应谨慎选择患者进行US-FNAB，因为总体上大多数甲状腺结节是良性的。美国临床协会推荐对于结节＞1 cm或超声影像高度怀疑结节恶变时应进一步应用USFNAB 技术[10]。有学者[11]建议＞10 mm 的结节在超声上呈高或中疑型，＞15 mm 的结节在超声上呈低疑型，＞20 mm 的结节在超声上呈极低疑型时采用FNAB 检查。如果直径＜10 mm，建议在第一次评估时，根据病史或超声特征认为可疑的结节应考虑行精确的US-FNAB 术，避免漏诊[12]。本研究中诊断为B5 和B6 类的9 个结节中有2 个最大直径＜10 mm。＜10 mm 的小结节伴有结节边缘不规则、境界不清和微钙化、结节低回声等高可疑恶性型以上超声特征而需要行US-FNAB 检查。

3.4 本研究的不足与展望 本研究表明甲状腺结节恶性变与患者年龄和性别无明显的相关性，但是本研究并未将青少年纳入其中。目前，甲状腺结节的发现正日趋年轻化，US-FNAB 对青少年甲状腺结节进行的细胞病理学诊断同样切实可行，甲状腺结节的超声影像学特征同样具有指导意义。今后将进一步研究青少年良恶性甲状腺结节的超声特征。