基于疾病控制论的病区输液流程再造研究*

陆志方，刘大成，陈玉文，蒋顺仙，屈红梅

(1 广州华商学院健康医学院，广州 511300；2 清华大学工业工程系；3 浙江省义乌市中心医院门诊办；4 河南省商丘市立医院手足外科)

病区输液是医院住院部临床科室护理工作的一项重要内容，通常由医师开医嘱，护士于每天上午晨会过后实施。在病区住院患者较多的时候，以往通常1 名护士操作，到后面部分患者输注首瓶液体时，时间已经到上午11:00 以后，常引起患者的不满，甚至引起投诉；为了解决这个问题，目前很多医院采取了增加操作护士人数，这样又产生了新的问题，即增加人力成本。是否可以实现既不增加人力成本，又能实现上午11:00 前完成首瓶液体输注？为此，本研究根据工业工程理念和理论，采用业务流程再造对病区输液管理进行研究[1-3]。

1 研究方法与方案

1.1 田野调查 对3 所医院的4 个临床科室的住院病区进行田野调查，4 个科室为：医院A 神经内科，医院B 呼吸科和神经外科，医院C 骨科。主要调查内容为病区输液流程。

1.2 输液工作的数据采集 在未进行流程再造前，组织医院A 神经内科、医院B 呼吸科和神经外科、医院C 骨科部分护理工作人员进行培训，然后安排各护理小组对输液工作进行计步、计时数据采集。

完成输液流程再造后，首先组织医院A 神经内科、医院B 呼吸科和神经外科部分护理人员培训，介绍流程再造前数据情况，流程再造的意义和操作方法；然后组织分组进行计步、计时数据采集。

1.3 研究组和对照组的确定 由于当前护理工作制度设计限制，医院B 的两个科室拒绝按照流程再造后方法执行，故未采集到这两个科室流程再造后数据。本研究只采集到医院A 神经内科输液流程再造后完整数据，确定流程再造前数据为对照组，流程再造后数据为研究组。

1.4 计步、计时时间 计步和计时时间：输液护士从治疗室出发开始，至最后一例患者完成首瓶液体输注为止。首瓶液体输注包括执行查对制度、静脉周围皮肤或留置针消毒、输液器接通静脉、调试液体滴速等。其中，输液器接通静脉通道需要预先留置静脉留置针或PICC，也可将输液器的针头直接扎入静脉。

1.5 流程再造方法 根据疾病控制论[4]模型的4 个要素：遵循疾病规律、基于系统论、建立工作目标体系和反馈机制，在系统分析的基础上，建立管理模型，从而获得输液流程再造方案。

1.6 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，定量资料采用±s 表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病区输液流程分析 田野调查：医院A 神经内科，为县级市医院新组建的1 个病区，独立护理单元，床位设置36 张，现阶段住院患者较少，上午由1名护士负责输液；医院B 呼吸科和神经外科，为区县医院的两个科室，独立护理单元，床位设置40 张，上午输液护士一般由5 组同时展开；医院C 骨科，省会城市三甲医院骨科病区之一，床位设置40 张，上午输液护士由2 组同时展开。4 个病区的输液流程除分组不同外，输液护士在首瓶液体输注完成前，还要承担换液作业，具体流程如图1(输液流程再造前)；护士在输液过程中常常还要应对患者的一些咨询等，不能集中注意力于输液作业。

2.2 输液流程再造前情况 医院C 骨科因“工作任务繁重”未能按要求采集数据。医院A 神经内科和医院B 呼吸科、神经外科分别采集到8 组、9 组和10组数据(表1)，包括输液患者数、置管数、步数、计时数、患者满意情况等。3 个病区的置管数占比分别为47.06%、43.53%、60.13%，B 医院神经外科的置管数比例显著高于A 医院神经内科(P=0.045)和B 医院呼吸科(P=0.012)，分析原因与患者手术过程中置管有关。3 个病区的每患者平均步数分别为61.10、63.16、50.56 步，差异无统计学意义(P＞0.05)。3 个病区的每患者平均用时分别为5.65、5.79、5.46 min，差异无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表1 医院A 神经内科、医院B 呼吸科和神经外科的组别情况、输液患者数、置管数、输液计步、计时、满意状况表

表2 对照组3 个科室置管比例、平均步数、平均时间比较

值得注意的是，在医院B 的两个科室中，共计89 小组(以单个护士输液采集的数据组)中用时≤3.75 min 的共计15 组(16.85%)，每患者平均用时为2.96 min(置管比例为63.72%，平均步数为50.01步)(表3)。

表3 对照组中效率最高的15 组数据表

2.3 流程再造结果

2.3.1 根据疾病控制论理论模型对输液流程管理的分析 第一步，确定输液过程中须遵循疾病规律，主要为用药的规范、准确、安全，需要做到：严格查对制度、规范消毒、输液顺利实施、符合疾病治疗需求。主要表现为治疗安全和患者满意。第二步，建立病区输液管理的基本目标为：患者满意、总工作效率最高和成本最低、医疗安全；远期目标为：输液流程、护士技能持续改进和输液工作的完美医疗状态。第三步，运用“解剖法”系统分析方法对病区输液管理进行系统分析，由病区输液管理的目标逐层剖析(图2)，确定研究系统包括：护士技能、患者系统、输液流程。输液流程包括：大夜班配液——输液前查对——(患者预约)——逐个患者建立静脉通道——(换液)——拔针、输液结束。输液流程再造前，首瓶液体输注完成前换液由输液护士执行，而流程再造后，需要另外护士兼职作业，故输液流程再造改变了输液工作的团队构成。第四步，根据疾病控制论理论模型，为了向远期目标推进，及时校正工作过程中可能出现的偏差，建立病区输液管理的反馈机制，病区输液管理的基本方案为：优化输液流程、提高护士操作技能、做好患者管理等(图3)。

图3 输液管理反馈机制示意图

2.3.2 病区输液工作状况分析 根据结果2.1、2.2发现：(1)护士在输液的同时，需要换液和应对患者的一些额外提问等，随时会被分散注意力；(2)3 个病区患者平均用时5.46～5.79 min，如果按照1 名护士、40例输液患者计算，首瓶液体输注完毕用时至少为218.40 min，从上午8:30 开始输液，最后一例患者约在12:03 开始输液；(3)4 个病区输液护士的人数分别为1～5 名，在5 名的情况下，人员成本较高。

鉴于以上情况，考虑进行如下改进：(1)安排1 名其他岗位护士(兼)在输液前向患者通知什么时间输液护士到达(预约)，并在进行首瓶液体输注时负责换液作业，直至首瓶液体输注完毕，再造后流程图见图1 输液流程再造后；(2)要求输液护士集中注意力于输液作业，一方面不必应对患者的提问等，另一方面护士长要安排跟患者交代不要影响输液护士作业；(3)输液护士在输液作业时，要引入时间概念，可以安排一定的速度训练；(4)个别血管条件差的患者，可以安排在其他时间预先置入静脉留置针。

2.4 研究组结果及分析 流程改造后，医院A 神经内科8 组数据中，置管比例为50.85%、每患者平均步数为26.83 步、每患者平均时间为4.88 min(表4)。与对照组比较(表5)，置管比例略高(P＞0.05)；每患者平均步数降幅达56.09%，差异有统计学意义(P＜0.05)；患者平均用时减少0.77 min，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 研究组医院A 神经内科输液计步、计时表

表5 医院A 神经内科两组平均计步、平均时间比较

3 讨论

3.1 病区输液流程管理中引入疾病控制论的意义 由于医疗服务的不确定性[5]，导致医疗管理存在标准化困境。输液流程管理受此影响，有必要引入基于标准化困境的理论模型。疾病控制论理论模型在解决标准化困境事件的案例中，取得了有益的经验[6-8]，受此启发，在输液流程管理研究中引入该模型，以期为输液流程管理提供更好的方案或建议。

3.2 病区输液管理目标分析 为了达到输液管理目标，主要需要做到：(1)患者满意方面，一是要求输液安全、顺利，二是做到在一定的时间内(根据经验，患者等到上午11:00 后容易出现不满情绪)完成首瓶液体输注；(2)效率最高和成本最低方面，以1 名护士输液的分组为最佳，输液时间按上午8:30～11:00，病区输液患者按40 例计算，每患者平均用时为3.75(150/40)分。本研究发现：在医院B 的两个科室中，用时≤3.75 分的共计有15 组，占16.85%(15/89)，每患者平均用时为2.96 min(置管比例为63.72%，平均步数为50.01 步)。由此可见，每患者平均用时为3.75 min在实际工作中可以做到。

3.3 输液流程再造的价值分析 通过输液流程再造旨在提高工作效率、降低成本、改善患者满意度。本研究中，每名护士实际输液患者数量均未超过11例，首瓶液体输注时间均未超过上午10:00(最晚为上午9:51)，患者总体满意度良好；医院B 两个科室输液护士有4～5 名，人员成本很高；3 个科室的每患者平均用时5.65、5.79、5.46 min，总效率都比较低，按40 例患者的输液量，如输液护士为1 名，要在12:00后才能结束首瓶液体输注。

流程再造后，医院A 神经内科输液的每患者平均步数显著降低(P＜0.05)，降幅达56.09%，可以减少输液护士的体能消耗；每患者平均用时降低0.77 min，差异无统计学意义(P＞0.05)，但考察需控制时间，降低达40.53%(0.77/1.90)，差异有统计学意义(P＜0.05)，尽管离设计目标还有一定距离，考虑输液流程再造后，提供的培训有限，且实施时间短，乐观估计工作效率有望再予提高。

3.4 输液流程再造后的工作要点 输液流程再造后，为了取得预期效果，重点注意以下两个方面的工作：(1)引入辅助护士，负责患者输液预约(即事先告知每位患者开始输液的大致时间)和首瓶液体输注期间的换液作业；(2)引入每次操作的时间观念，以此养成集中注意力和提高效率的良好习惯。

新的流程设计，不仅是流程的变化，还引入了预约制度和时间观点。通过预约，可以让患者提前知晓自己输液的大致时间，以免在等待过程中出现不满意的情绪；时间观念的引入，可以强化护士的效率观念，将考核训练中的时间观念与实际工作有机结合，形成日常工作中持续的技能培训机制。

3.5 流程再造后研究系统的内在关系 在新的输液流程工作条件下，研究系统内在的关系为：(1)流程设置影响了团队的构成，流程改造后增加1 名护士(兼)负责在首瓶液体输注过程中换液；(2)患者在不满意的情况下，呼叫护士或与护士提意见等，会影响护士注意力集中，甚至影响技术发挥；(3)良好的流程设计与团队配合有利于输液工作顺利执行和效率提高。

3.6 病区输液管理改进和策略建议 (1)遵循疾病规律，严格查对制度、规范消毒、顺利实施输液作业，达到符合疾病的治疗需求；(2)以上午8:30 开始计算，首瓶液体输注以上午11:00 结束为控制点；(3)安排1 名辅助输液护士，负责对患者输液预约和首瓶液体输注完成前换液作业；(4)输液预约即在开始输液前向患者告知大致的输液时间；(5)引入时间观念，每患者平均时间按3.75 min 作为控制。

综上所述，新的病区输液流程可以降低输液护士的体能消耗，缩短每患者平均时间，且有进一步提高效率的预期。