肺炎克雷伯杆菌肺炎中医证素特征及证型分布规律和预后相关性研究*

徐红日 李雅莉 郝丹丹 李 鸥

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院通州院区，北京 101121；3.北京中医药大学，北京 100029）

肺炎克雷伯杆菌为革兰阴性（G-）肠杆菌科细菌，是医院获得性肺炎（HAP）常见的致病菌，也是亚洲地区社区获得性肺炎（CAP）主要致病菌［1-2］。各类抗菌药物的不合理使用使得肺炎克雷伯杆菌的耐药性不断增加，肺炎克雷伯杆菌肺炎的临床用药选择压力亦逐年增加［3］，治疗非常棘手。中医药联合西医抗感染方案治疗肺炎克雷伯杆菌肺炎具有一定的优势［4］。目前学界对肺炎克雷伯杆菌肺炎的中医药研究多集中在血流感染及脓毒症疗效验证，中医证素特征和证型分布与预后相关性研究涉及较少［5-6］。辨证论治是中医药诊治疾病的重要方法，而证素辨证体系的发展将辨证论治更加客观化与规范化［7］。本研究基于中医证素辨证体系进一步研究肺炎克雷伯杆菌肺炎的中医临床特点，旨在为中医药治疗肺炎克雷伯杆菌肺炎提供有意义的依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

诊断标准：参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版）［8］及《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》（2018 年版）［9］中CAP、HAP及重症肺炎的相关诊断标准。纳入标准：年龄≥18岁；符合CAP或HAP的诊断标准；痰培养结果为肺炎克雷伯杆菌单一菌或优势菌。排除标准：痰培养显示混合菌感染者；临床资料严重缺失者，无法进行统计学分析者。

1.2 临床资料

本临床研究对象为2013 年1 月1 日至2021 年1 月31 日在北京中医药大学第三附属医院及北京中医药大学东直门医院各科病房住院治疗，确诊为CAP 或HAP，且痰培养结果为肺炎克雷伯杆菌的病例。

1.3 资料收集

采用临床资料回顾性研究方法，收集患者性别、年龄、入院时临床症状、体征及中医四诊资料等内容编制成统一的病例调查表。参考朱文锋教授所著《证素辨证学》中“证候辨证素量表”［10］建立证素采集量表，并将患者病历资料中相关症状名称标准化。病例资料收集采取双人双录入方式，以保证数据的准确性。

1.4 统计学处理

使用SPSS25.0 软件进行数据分析。计数资料采用频数、频率进行描述，组间比较采用卡方检验或Fisher 确切概率法检验。计量资料以（）表示，不符合正态分布者，使用四分位法进行描述，组间比较符合正态分布及方差齐者采用T 检验或者方差分析进行统计，不符合正态分布或方差不齐者采用非参数秩和检验进行比较。所有统计检验以双侧P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者性别及年龄分布

本研究最终共纳入200 例肺炎克雷伯杆菌肺炎患者，男性共119 例（占59.50%），女性共81 例（占40.50%），男女比例为1.5∶1。本研究中，患者年龄范围为25～100 岁，平均年龄为（79.00±11.81）岁，将患者按年龄分3 组，中青年组（≤59 岁）占7.00%，老年组（60～79 岁）占33.50%，高龄老人组（≥80 岁）占59.50%。年龄分布上，患者年龄与肺炎克雷伯杆菌肺炎发病率呈正相关，患者年龄越大，发病率越高。不同年龄组性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 患者基础疾病分布情况

本研究中，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者基础疾病以心脑血管疾病、糖尿病多见，具体为高血压病124例（62.00%）、冠心病85例（42.50%）、高脂血症74例（37.00%）、糖尿病67 例（33.50%）、贫血63 例（31.50%）、脑血管病后遗症51 例（25.50%）、心功能不全49 例（24.50%）等。具体见表1。

表1 肺炎克雷伯杆菌肺炎患者基础疾病分布

2.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎不同分类

见表2。耐药菌指药敏结果中存在任意一种抗菌药物耐药（包括中介），多重耐药菌为药敏结果中存在≥3 类抗菌药物耐药［11］。以肺炎克雷伯杆菌是否耐药进行分类：耐药菌导致的肺炎有148 例，占74.00%；敏感菌导致的肺炎有52 例，占26.00%；多重耐药菌导致的肺炎有120例，占60.00%。在重症肺炎发生率上，多重耐药菌组与非多重耐药菌组之间比较，多重耐药菌所致重症肺炎的发生率高于非多重耐药菌（P＜0.05）。

表2 多重耐药菌与非多重耐药菌所致肺炎克雷伯杆菌肺炎类型比较［n（%）］

2.4 肺炎克雷伯杆菌患者入院时证素分布规律

2.4.1 证素分布一般情况 见表3、表4。通过参考《证素辨证学》，并结合各证素分布情况，将20 分确立为证素通用阈值，共筛选出23 个证素，其中病位证素有10 个，病性证素13 个。肺、痰为肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的主要证素。将13 个病性证素以正虚与邪实进行分组，正虚证素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气不固，邪实证素包括痰、饮、热、闭、湿、水停、血瘀、气滞。本研究200 例肺炎克雷伯杆菌肺炎患者中约42.00%的患者入院时存在正虚证素，气虚证素占比最大（21.00%），96.00%的患者入院时存在邪实证素，其中痰为主要邪实证素。

表3 肺炎克雷伯杆菌肺炎病位证素分布情况（n=200）

表4 肺炎克雷伯杆菌肺炎病性证素分布情况（n=200）

2.4.2 不同年龄组证素分布情况 见表5、表6。通过卡方检验/Fisher 确切概率法检验分析，与其他两组相比，高龄老人组病位证素心与病性证素气虚表现更为突出（P＜0.05）。

表5 肺炎克雷伯杆菌肺炎不同年龄组病位证素分布（n=200）

表6 肺炎克雷伯杆菌肺炎不同年龄组病性证素分布（n=200）

2.4.3 肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与证素分布规律 见表7、表8。将患者预后与不同病位、病性证素进行相关性分析，结果病性证素中，与存活组相比，死亡组阴虚证素出现比率更大（P＜0.05）。患者预后与病位证素无相关性。

表7 肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与病位证素分布（n=200）

表8 肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与病性证素分布（n=200）

2.5 肺炎克雷伯杆菌肺炎证型分布规律

通过Q 型聚类中的欧氏距离对研究中症状频数≥10%的条目进行聚类分析，将肺炎克雷伯杆菌肺炎患者分成10 组。参考《中医病证诊断疗效标准》《社区获得性肺炎中医证型的文献研究》［12］及《证素辨证学》［10］中规范证名的组合方法，将各组主要证素进行组合，组合结果见表9、表10。

表9 肺炎克雷伯杆菌肺炎主要证型分布（n=200）

表10 肺炎克雷伯杆菌肺炎证型组合

3 讨 论

肺炎克雷伯杆菌是各类感染性疾病的常见致病菌。国内有研究报道肺炎克雷伯杆菌痰标本占比在各类标本来源中排名第一［13］。本研究发现肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于年老的、合并多种基础疾病的患者，这与相关研究结果基本一致［14］。本研究还发现多重耐药肺炎克雷伯杆菌所致重症肺炎发生率相对较高，多重耐药菌感染与肺炎患者病情严重程度密切相关，可增加患者30 d 病死率［15］。因此，对于合并多种基础疾病、年龄≥60 岁的肺部感染患者，需警惕多重耐药肺炎克雷伯杆菌的感染。

朱文锋教授认为［16］，“证素”是通过综合患者症状、体征等“证候”信息而确定的疾病病位、病性，是中医辨证的基本要素。本研究运用证素辨证理论分析总结肺炎克雷伯杆菌肺炎患者证候特点为：肺为主要病位证素，痰为主要病性证素。正如《诸病源候论》云“风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也”，又如叶天士曾言“风温者……肺位最高，邪必先伤”，再如《景岳全书》曰“邪自皮毛，侵袭于肺，肺气不清乃至生痰”。李高阳等通过文献研究亦证实［17］，肺炎病性证素中“痰”的出现频次较高。然而，痰并非单一出现的病性证素，常可合并热、气虚、阴虚等证素同时出现。本研究证实，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者年龄越大，正虚证素表现越明显，且证素心与气虚出现频次越高，病情越重。《黄帝内经》云“邪之所凑，其气必虚”。老年人随年岁增长，脏腑气血阴阳俱虚，正气亏虚是其患病的内在因素。李建生等通过临床研究发现［18］，老年肺炎虚证以气阴两虚证、肺脾气虚证为主，与本研究结果一致。正虚证素与肺炎克雷伯杆菌肺炎患者不良预后关系密切，兼具多个正虚证素的患者往往预后较差，尤其是入院即存在阴虚证素的患者，其病死率更高。正如本团队前期研究发现［19］，表现为气阴两虚、阴竭阳脱等证候的肺炎患者其预后相对更差。因此，面对入院即表现为阴虚、气虚等正虚证候的肺炎克雷伯杆菌肺炎患者，应及时运用益气养阴等扶正之法，以透邪外出，扭转病势。扶正祛邪法在辨证施救老年人重症肺炎时尤其重要，应贯穿治疗始终。

肺炎克雷伯杆菌肺炎的辨证分型，尚没有统一的标准，相关的临床研究相对较少。本研究运用聚类分析方法对肺炎克雷伯杆菌肺炎患者病位、病性证素进行分析，将其临床证型归纳总结为5 类，分别为痰浊阻肺证、痰热壅肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、热陷心包证。其中以痰浊阻肺证最多见，且多种证型往往重叠出现。痰热壅肺证和气阴两虚证包含于CAP、重症肺炎的虚实证型分类中［12，20］，而痰浊阻肺证、肺脾气虚证等证型可能是肺炎克雷伯杆菌肺炎特征性的证型。

综上所述，肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于基础疾病较多的老年人，多重耐药肺炎克雷伯杆菌容易导致重症肺炎，预后不佳。肺炎克雷伯杆菌肺炎以肺、痰为主要证素表现，正虚证素越多，预后越差。肺炎克雷伯杆菌肺炎的证型可归纳为5 大类，多个证型重叠出现。临证时，尤应重点关注素体久病的老龄患者，对于证候表现以痰多、气虚乏力、阴虚失养等为主的高龄肺炎患者，在明确病原学诊断之前，需高度警惕肺炎克雷伯杆菌感染的可能，在早期治疗上，进一步优化抗感染治疗方案，辨明患者病证轻重缓急、病邪性质、证型特点，扶正与祛邪并施，扶正要注重益气养阴，祛邪要加强清热化痰，解毒透邪，从而截断病势，扭转病情。