刘爱民教授丹栀逍遥散合通窍活血汤辨治肝郁血瘀型斑秃经验*

王庆兴 刘爱民

斑秃是一种突然发生,以边界清晰的斑片状脱发为主要临床表现的自身免疫性脱发性疾病[1,2],其病因尚未完全明确。有相关研究显示,免疫功能低下、神经精神因素、遗传、内分泌异常、局部感染是其常见的诱发因素[3]。据1990年—2019年全球斑秃疾病负担流行病学调查显示斑秃的发病率有不断增高的趋势,且25～39岁年龄段人群负担最重,女性高于男性[4]。因此,中青年是斑秃的高发人群。结合在现代社会生活中,25～39岁这个年龄段的中青年同时承受着家庭、工作以及来自社会各种压力,可见精神情志因素是这个年龄段斑秃发生的主要原因[5]。

斑秃属于中医“油风、鬼剃头、毛拔”等范畴,如《诸病源候论》记载:“人有风邪,有于头,在偏虚处,则发失落、肌肉枯死,或如钱大,或如指大,发不生,亦不痒,故为之鬼舐头”。刘爱民教授是河南省名中医,运用中医药辨治皮肤病30余年,对斑秃的诊疗具有独到的见解,他认为中青年患者生活工作压力较大,精神情志因素是这个年龄段斑秃发病的主要原因,辨证多属于肝郁血瘀型,法当疏肝解郁、活血通窍,运用丹栀逍遥散合通窍活血汤加减治疗,临床中收到了较好的疗效,笔者有幸跟师,拟将其经验总结如下。

1 丹栀逍遥散合通窍活血汤运用原理

情志因素是斑秃发病或加重的重要原因,对于于25～39岁者,情志因素占有更多比例。古代医家也有相关论述,如清代医家何梦瑶在《医碥》中论述:“尝见人年三、四十后,顶发脱落者,其人必躁动多火;顶发茂密者,其人必沉静少火”,可见从古代时期起就有医家认识到情志不舒、内火躁动是脱发的重要原因。刘爱民教授根据多年临证经验,结合古今医家论述,认为斑秃中青年患者生活、工作压力较大而引起情志不舒。肝主情志,主疏泄,不疏则肝郁化热,化生瘀滞,瘀热阻滞毛窍,焦灼毛发,导致毛发的脱落。因此肝郁血瘀类型的患者病因病机本为肝气不疏,标为瘀热阻滞毛窍,焦灼毛发,毛发失养,在辨治时不可只清热化瘀,更要注重疏肝解郁之品的应用。

丹栀逍遥散出自明代医家薛几所著的《内科摘要》,其主要治疗肝郁化火的病证,方剂的主治功效为疏肝解郁、养血健脾、兼以清热,目前广泛应用于临床各科[6]。通窍活血汤由清代医家王清任所创立,主要治疗头面部的瘀血性疾病,其主治功效为活血祛瘀、通络开窍,在皮肤科中应用较为广泛[7]。刘爱民教授将丹栀逍遥散合通窍活血汤加减应用于肝郁血瘀型脱发患者的辨治中,其中丹栀逍遥散疏肝解郁以治本,通窍活血汤合牡丹皮、栀子清热活血化瘀以治标,如此则标本兼治。

中医认为“发为血之余,肾其华在发”,斑秃的病因病机与肝肾气血亏虚密切相关。因此,刘爱民教授在辨治斑秃时多加入何首乌、枸杞子、当归等补气养血生发之品,补益肝肾、养血生发。

2 肝郁血瘀型斑秃的辨证要点

丹栀逍遥散合通窍活血汤主要应运用于斑秃的肝郁血瘀证,肝气不疏是其重要病机。刘爱民教授在辨治皮肤病时注重皮损辨证与经络辨证相结合,通过大量的临床发现斑秃肝郁血瘀证皮损多分布于头部两侧等少阳经区域,这与其病机也相互对应。此类患者病情发展较快,严重时出现眉毛、腋毛和阴毛等的脱落,在发病前一般都有情志因素的影响,比如生活压力较大、工作较忙、情志突变等病史,且脾气暴躁或悲观,脉弦。总结其临床辨证要点如下:发病人群多集中在中青年,发病前有情绪紧张或压力增大的表现,斑秃的发病部位多位于头部两侧,多梦,记忆力减退,二便正常,纳眠稍差,舌质红或淡红有瘀斑,脉弦或数。

3 丹栀逍遥散合通窍活血汤的加减用药经验

丹栀逍遥散合通窍活血汤药物组成主要有牡丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、赤芍、川芎、桃仁、红枣、红花、麝香、甘草、生姜、大枣等,方以柴胡为君;臣以行疏肝解郁之效,当归、川芎、红花以活血通络,牡丹皮、栀子、赤芍以化瘀清热;佐以茯苓、白术以健脾除湿;使以麝香以芳香开窍、化解局部瘀滞。刘爱民教授在临床应用丹栀逍遥散合通窍活血汤时常加减应用,如肝郁较重者可加薄荷,柴胡可醋制以增强疏肝解郁之力;如肝火较胜者,可加黄芩、黄连以清泻肝胆火热;如舌下脉络瘀阻,舌质紫暗,血瘀较为明显者可加蜈蚣、全蝎、乌梢蛇以加强化瘀通络之功;如舌苔不腻、大便不溏、脾湿不重者,可在原方基础上去掉白术、茯苓等健脾除湿之品;如舌质淡、脉弱、无热象、体质偏虚寒者可去牡丹皮、栀子,加用桂枝或炮附子以温补阳气。刘爱民教授在加减用药时坚持以辨证论治为基础,审证求机,主方针对核心病机,药物的变化随证候的轻重及变化来定夺药物的用量及药味。

4 验案举隅

4.1 肝郁血瘀 脾虚湿盛何某,男,39岁。2020年10月24日初诊。4个月前熬夜、工作压力大后,左侧颞部出现甲盖大小斑片状脱发,就诊于当地医院后未见明显好转,面积逐渐增大。现左侧颞部可见两片甲盖大小脱发区,性情急躁易怒,困倦乏力,头时晕痛,口苦口干,右胁时痛,纳眠可,大便稍溏,小便可,舌淡,苔薄白腻,脉右弱,左可。证候:肝郁血瘀、脾虚湿盛。治法:疏肝活血、健脾除湿、养血生发。方药:柴胡12 g,白芍15 g,当归15 g,川芎15 g,茯苓20 g,陈皮9 g,制首乌15 g,枸杞子15 g,全蝎6 g,甘草6 g,红花10 g。15剂,水煎服。11月8日二诊:脱发区有新发长出,舌偏淡,苔白,脉可。原方加通阳开窍之品桂枝9 g。15剂,水煎服。11月28日三诊:毛发生长良好。舌淡胖,苔薄白,脉可。续以原方15剂,巩固疗效。调制2个月余而愈。

按语:此患者反复脱发3年,且多经治疗无效,患者精神压力更重,长期的情志不舒,导致肝失疏泄,气郁不畅,血瘀毛窍,发根失养,故而迅即出现片状脱发,此时单补肾气往往不能见效,肝郁是一切症结所在,故疏肝是本例患者的治疗大法,肝气调达则气血通畅,瘀血得散,则血络通,新血生,发有所养,因此方药以疏肝为主,加之清热化湿、活血化瘀之品,最终不到3个月而愈。

4.2 肝郁血瘀 阳虚血虚刘某,女,48岁。2020年5月因工作、生活压力大发现斑片状脱发,且脱发多分布于头两侧,就诊于多家医院未见明显好转,现全头多片脱发区,无毳毛生长,无口干口苦,纳眠可,大便正常,舌淡胖,苔薄白腻,脉沉弦。辨证:肝郁血瘀、阳虚血虚。方药:柴胡12 g,桂枝15 g,茯苓20 g,陈皮9 g,川芎12 g,当归15 g,菟丝子20 g,制首乌15 g,枸杞子15 g,红花9 g,全蝎6 g。15剂,水煎服。二诊:右侧脱发区见少许新发生长,舌淡,尖稍红,苔白腻,脉可。中药初原方加山萸肉15 g,15剂, 水煎服。三诊:脱发区可见细小毳毛生长,部分脱发区新发已2 cm左右,舌淡胖,有齿印,苔薄白腻,脉稍弱。中药初诊方加生黄芪30 g。继服3个月,头发基本恢复正常,1年后回访未复发。

按语:患者因工作业务原因,长时间紧张、精神压力大,导致肝气郁滞不畅,木郁久则失条达,疏泻失司,血行不畅,瘀血化生,且脾为木之所克,肝旺则最易克脾土,横逆犯脾,导致脾失健运,气血生化乏源;加之素体阳虚,温煦无力,血虚则不能濡养,毛根空虚,瘀血阻窍,故毛发枯而不润,乃至成片脱落。方中柴胡疏肝解郁,使肝气得以条达;桂枝温阳通窍,配合全蝎、红花,活血化瘀,有开达气血津液运行通道,疏通道路之功用;当归、菟丝子、枸杞子、山萸肉补益肝肾精血,提供毛发生长源泉,温阳固发止脱;最后佐用茯苓、陈皮等健脾利湿之品。如此全方可使气机舒畅,气血通和,阳气充盛,则生发有源。

5 小结

丹栀逍遥散合通窍活血汤主要应用于因情志化生瘀热,阻滞头面诸窍的证型,广泛应用于临床各科,涉及妇科、消化科、神经内科、风湿免疫等科室[8-10]。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成”,刘爱民教授在辨治斑秃时综合考虑“天地人”三方面对病因病机的影响,注意到情绪因素引起肝气郁滞,疏泄不及,化生瘀滞,阻塞毛窍,或肝郁日久易化生血热,肝旺最易克脾,脾不足则湿邪内盛,湿与热合,上犯于毛窍也是斑秃发生的重要原因。刘爱民教授在辨治肝郁血瘀型斑秃时运用丹栀逍遥散合通窍活血汤加减,针对肝郁气滞、湿热瘀阻毛窍的病机所设,临床应用收效颇佳。